中心思想
DRG对美国医疗体系的深远影响
本报告深入分析了DRG（疾病诊断相关分组）支付方式对美国医疗行业的影响，并为中国正在进行的DRG/DIP支付方式改革提供了前瞻性启示。研究发现，DRG对美国医疗行业整体控费效果有限，但对Medicare（联邦医疗保险）的支出控制显著。医院层面，DRG促使收入结构向非住院业务倾斜，利润率呈现“N”字型波动但平均高于控费前，同时加速了产能出清和竞争格局优化，多元化经营成为趋势。非医院领域，医生支出加速增长，急性期后护理机构迎来高速发展，处方药销售加速，独立医学实验室（ICL）在商业保险控费后实现渗透率和集中度双提升，而创新技术发展未受抑制。
中国DRG改革的借鉴与前瞻
基于美国经验，报告指出中国DRG改革短期冲击可能更显著，但中长期行业增速有望回归正常，这得益于医生在产业链中的话语权优势以及政府财政投入和商业健康险的潜在增长。国内医院行业将经历持续出清和竞争格局优化，强者恒强。非DRG业务（如门诊、康复、中医）和ICL行业将迎来加速发展契机。同时，报告认为无需过度担忧DRG对国内创新技术发展的抑制作用。
主要内容
DRG对美国医疗行业整体与医院运营的结构性影响
DRG对美国医疗行业整体影响分析
DRG支付方式改革于1984年在美国Medicare体系中正式实施，旨在降低Medicare支出增速、医院支出增速并提高医院资源利用效率。然而，从1984年至1997年的研究区间来看，DRG对美国医疗行业整体的控费效果并不明显。在此期间，美国医疗支出的平均实际增速为5.6%，与DRG落地前（1980-1983年）的平均实际增速6.0%基本持平。若仅看1984-1990年区间，医疗支出平均实际增速甚至达到6.8%，高于DRG落地前。
尽管整体控费效果有限，DRG对Medicare自身起到了良好的控费作用。在1984-1990年区间，Medicare支出的平均实际增速为5.8%，相比上一阶段显著减少4.2个百分点。然而，这种控费效果的实现伴随着成本转移：自费、个人商业保险、Medicaid及其他第三方支付方的支出平均实际增速均有所上升，分别上升2.1、1.7、3.0和1.8个百分点，表明这些支付方承担了更大的支出压力。在Medicare内部，DRG对医院支出和医生支出均起到了良好的控费作用，但护理设施支出增长显著加速，平均实际增速高达35.6%，相比上一阶段大增34.3个百分点。
DRG对美国医院行业运营的深远影响
DRG控费后，美国医院行业的收入增速有所下降。1984年至1997年，美国医院行业收入的平均实际增速为4.0%，相比DRG控费前（1980-1983年）下滑1.5个百分点。其中，1984-1990年平均实际增速为4.8%，而在商业医保加大控费力度后，1990-1997年进一步下滑至3.2%。
从收入结构来看，非住院业务收入占比快速提升。DRG仅针对住院业务，促使医院将更多病人引导至门诊治疗。1984年至1996年，住院收入占比从81%大幅下降至64%，而门诊收入占比从14%大幅提升至30%。从增速看，1984年之后医院门诊实际收入和其他业务收入的平均实际增速均有所提速，而住院业务实际收入增速明显放缓。从收入来源看，医院Medicare收入平均实际增速大幅放缓，而个人商业保险和自费收入平均实际增速虽有放缓，但整体呈现加速趋势。
DRG控费对住院业务客流量影响较大，但对客单价影响相对较小。1984-1990年，美国医院住院量的平均增速为-1.89%，由正转负；同期住院客单价平均实际增速为4.88%，虽下滑0.68个百分点，但仍维持平稳增长。医院通过提升床位周转率、降低床位数和床位使用率来应对控费压力，平均住院天数从1984年的6.7天降至1996年的5.5天，床位使用率从67%降至59%。与此同时，门诊业务实现量价齐升，1984-1990年门诊量平均增速为5.17%，门诊客单价平均实际增速为7.33%，主要得益于住院患者转移和微创技术进步。
DRG落地后，美国医院整体利润率呈现“N”字型走势，但平均利润率高于控费前水平。1984-1985年利润率大幅提升，随后回落，1989年触底反弹，1997年提升至6.4%，显著高于DRG落地前水平。1980-1983年平均利润率为3.9%，而1984-1997年平均为4.9%。DRG支付价格并未下降，而是每年稳定增长，1984-1995年Medicare支付给每个住院患者的价格累积增长114%，显著高于市场价格因子58%。
然而，DRG对医院成本控制的激励效果并不符合预期。1980-1992年，美国医院每个病例的实际支出累积增长高达103%，增速与DRG控费前差异不大，直到1990年代商业保险加大控费力度后才明显下滑。主要原因在于Medicare前期友好的支付价格使得医院利润率不降反升，失去控费动力；同时，个人商业保险能弥补Medicare业务利润率下滑造成的缺口，且高成本运营模式有助于医院与商保公司谈判获得更高支付价格。DRG对人效提升的激励效果也有限，1984-1992年美国医院人效水平平均涨幅为-0.3%。
DRG控费后，美国医院行业迎来一轮产能出清，竞争格局优化。1980年至1993年，医院总数量从6965家下降至6467家，降幅7%。其中，营利性私立医院数量增长24%，占比从13%提升至17%。1984年至1988年，每年倒闭的医院数量从44家增至88家。医院整体亏损率在1987年达到峰值35%，PPS业务亏损率在1991年达到峰值61%。
DRG对医院经营模式产生了显著影响，业务多元化成为主流模式。医院并未如预期般走向专业化，反而更多呈现多元化发展趋势，无论是手术种类还是服务范围均出现明显扩张。例如，1985年至1993年，提供门诊服务的医院比例从54%提升至89%，提供康复服务的比例从39%提升至58%。
DRG控费后的赢家特征
DRG控费后，美国医院行业呈现“强者恒强”的趋势。经营效率较高的医院能够一直保持更高的利润率，且利润率降幅显著低于经营效率较差的医院。
从区域划分看，乡村医院表现优于城市医院。1989年，美国乡村医院的整体利润率反超城市医院，且DRG对其冲击更低，净利率最大差额和降幅均低于城市医院。这主要归因于乡村医院市场竞争相对较少，市场地位更高，成本转移能力更强，且成本上涨速度更慢。
从市场地位看，市场地位高的医院表现优于市场地位低的医院。乡村转诊医院表现最优，大型城市医院表现最差。乡村转诊医院因其在区域市场的最高治疗水平和较少竞争对手，市场地位高，成本转移能力强。
从所有制类别划分，营利性私立医院表现最优，其次为非营利性私立医院和乡村公立医院，城市公立医院表现最差。营利性私立医院能够实现更高的整体利润率和PPS利润率，主要原因有三：更注重成本控制且能力更强（1984-1995年PPS业务支出平均名义增速5.2%，低于其他类别医院）；无保险人群收入占比更低；议价能力更强，商业保险业务利润率显著高于其他类别医院。
从管理能力看，管理能力强的医院表现更优。表现更优的医院通常处于竞争相对缓和、人口净流入且经济增长稳健的地区。内部因素包括：DRG控费前已有良好成本控制意识，组织各层面能相互配合；管理层和医疗人员关系良好，医生深度参与财务决策，高管离职率低；管理层对DRG应对态度更主动积极，关注医疗数据搜集以优化运营模式；医疗人员具有强大领导力，能有效协调利益关系。
非医院领域发展机遇与中国市场启示
DRG对美国非医院行业的影响
DRG控费后，美国医生支出反而呈现加速增长趋势。1984-1997年，美国医生支出平均实际增速提升至6.5%，高于1980-1983年的6.0%。其中，1984-1990年增速高达9.3%。分支付方看，Medicare的医生支出平均实际增速有所下降，而自费、个人商业保险、Medicaid和其他支付方的平均实际增速均有所上升。
急性期后护理机构（Post-Acute Providers）迎来高速发展阶段。包括康复、专业护理机构（SNF）、家庭护理等。从收入规模看，1986-1994年，康复机构Medicare收入规模扩容近5倍（CAGR 21.9%），SNF扩容超11倍（CAGR 36.7%），家庭护理扩容近7倍（CAGR 27.7%）。机构数量也快速增长。其高速发展主要有三点原因：急性期后护理业务支付模式优于住院业务（成本加成制），业务需求大幅增长；医院拓展急性期后护理业务能有效提升自身利润率水平；支付模式设置的激励机制吸引大量新进入者。
DRG控费并未对美国处方药销售增长造成明显影响，相反，销售增速在控费后有所加速。1984-1997年，美国处方药销售平均实际增速提升至8.4%，高于DRG控费前的6.0%。主要原因包括：商业保险逐步承担更多药品支付压力，居民自费压力减轻，用药需求得以释放（个人商保占比从14%提升至45%，居民自费从72%下降至34%）；多款重磅药品面世及面向消费者的药品广告支出快速增长；药品对于支付方和患者而言是比服务治疗更具性价比的选择。
DRG对实验室增长及行业格局并未有明显冲击。1986-1993年，美国实验室支出从约20亿美元增至约39亿美元，CAGR约为10%，与同期医疗总支出CAGR（9.9%）相当。医院通过向门诊转移，有效规避了DRG的控费影响。然而，后续的商业保险控费显著重塑了市场格局。随着商保公司加大控费力度，美国实验室支出规模有所下降，从1993年的39亿美元下降至1998年的35亿美元。在商保的强势介入下，医生和医院被要求将检验外包至更具成本优势的ICL，导致医院和POL（医生诊所实验室）市场份额大幅下降，而ICL市场份额从1986年的20%提升至1996年的39%，10年翻了近1倍。ICL行业内部也迎来加速整合，1999年两家龙头（Quest和LabCorp）合计市场份额已达61%。
DRG控费并未影响新设备和新技术的入院和推广。以心导管术等8项新技术为例，DRG控费后这些技术在美国医院的普及率仍维持上升势头，且部分技术扩散速度甚至快于DRG控费前。原因在于：新兴技术对医院边际成本影响实际不显著（1992年8项技术给Medicare住院业务增加的边际成本低于总成本的1%）；医院出于市场份额和行业地位考虑，愿意牺牲少量利润推广新技术；Medicare对新技术有额外支付补贴，足以弥补超额成本。
美国经验对国内医疗行业的启示
从整体来看，DRG控费对国内医疗行业的短期冲击可能会比美国当时更为显著，但中长期来看行业增速将回归正常。美国DRG控费影响较小，核心在于医疗机构可通过成本转移至商业保险。而国内医疗机构缺乏第三方支付方，成本转移对象主要为自费，面临较大政策阻力。然而，借鉴美国商业保险控费后医疗支出快速反弹的历史，只要医生在产业链中的话语权优势地位不改变，医疗控费大概率只会取得阶段性成效。未来行业增速反弹的可能路径包括：政府加大对医疗行业的财政投入力度（2019年国内政府卫生支出占比56%，远低于日本81%和德国78%）；商业健康险成为重要的支付方，带来显著的资金增量。
对于医院行业而言，DRG控费下国内医院行业有望持续出清，竞争格局优化，领先者市场份额持续提升，实现强者恒强。报告看好本身运营效率更高、在当地市场地位更高、更注重成本控制和效率提升的营利性私立医院，以及管理能力突出、组织力执行力优秀的医院。
DRG控费下，非DRG业务及行业将迎来高速发展契机。国内医疗机构大概率会采取与美国医院相同的行动，将患者资源外溢至与住院相关的治疗环节，如门诊业务（日间手术）、康复、护理、中医行业等，有望迎来需求加速提升的阶段。
ICL行业将迎来渗透率和集中度加速提升的双重拐点。美国DRG控费后ICL行业增长但渗透率和集中度未显著提升，但在商业保险加大控费力度后，ICL行业渗透率和集中度均呈现加速提升趋势。国内DRG控费对医疗机构的冲击可能更大，与美国商业保险控费在支付方控费诉求上更为相似，因此国内ICL行业有望复制美国ICL行业当时的情况。
从美国的经验来看，或无需过于担忧DRG对于国内创新技术发展的抑制。新技术应用给医院带来的边际成本提升幅度相对有限，医院为提升竞争力愿意推广新技术，且支付端对新技术有额外补贴。
总结
本报告通过对美国DRG支付方式改革历史经验的深入分析，揭示了其对美国医疗行业整体、医院运营及非医院领域产生的结构性影响。DRG在控制Medicare支出方面取得成效，但整体控费有限，且伴随成本向其他支付方转移。医院层面，DRG促使业务结构调整、利润波动，并加速了行业整合与多元化经营。在非医院领域，医生支出、急性期后护理机构和处方药销售均实现加速增长，而独立医学实验室在商业保险控费后迎来发展契机，创新技术发展未受抑制。
这些美国经验为中国DRG/DIP支付方式改革提供了宝贵启示。报告预测，中国医疗行业短期内将面临更显著的冲击，但中长期有望回归正常增长轨道，这得益于医生话语权、政府投入和商业健康险的增长潜力。国内医院行业将加速优胜劣汰，强者恒强；非DRG业务和ICL行业将迎来快速发展。同时，报告认为DRG不会过度抑制国内创新技术的发展。因此，在DRG改革背景下，建议关注运营效率突出、市场地位领先的严肃医疗标的，以及康复、中医和ICL等受益于需求增长和行业整合的细分领域。
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