美国健康管理模式研究：管理式医疗蓬勃发展

中心思想 美国管理式医疗的成功要素与模式分析 本报告深入分析了美国健康管理模式，特别是管理式医疗（Managed Care）的蓬勃发展及其核心驱动因素。报告指出，美国管理式医疗的成功得益于政策的持续支持与商业医疗保险需求的共振。自1973年《健康维护组织法》颁布以来，美国政府通过立法、资金支持和税优政策，大力推动健康维护组织（HMO）及管理式医疗组织（MCO）的发展。商业医保作为美国主要的医疗支付方，为MCO的发展提供了坚实的资金基础，其在卫生总费用中占据主导地位，并在牙科服务、处方药、医师和临床服务、医院护理等个人卫生保健项目中均扮演着关键支付角色。企业员工福利和税优政策进一步促进了商业医保以团险为主的发展格局，确保了MCO拥有稳定的参保人群。 中国健康产业发展的借鉴与机遇 报告详细阐述了药品福利管理（PBM）模式在打通产业链、实现控费提质方面的关键作用，并分析了联合健康集团（UnitedHealth Group）和凯撒医疗（Kaiser Permanente）两种不同管理模式的案例。PBM模式通过集中采购议价、处方审核等手段有效控制药品费用，其市场高度集中，形成了“独立PBM”、“保险+PBM”和“药房+PBM”等成熟商业模式。联合健康集团以“保险+服务”的开放式平台模式，通过健康保险业务（United Healthcare）和健康服务业务（Optum）协同发展，实现了前端获客与后端控费提质的良性循环。凯撒医疗则采用“保险+医院+医生”的自营闭环管理模式，通过一体化系统实现高效运营和利益一致。报告强调，中国应借鉴美国PBM和联合健康模式的经验，利用商业保险资金的长期投资属性和产业链整合能力，对“医疗+保险+药品”产业进行一体化布局，以提升商业健康险的控费能力和健康管理服务水平，抓住大健康产业发展的业务机遇，同时警示了疫情反复、政策落地不及预期及险企健康管理发展进度不及预期等潜在风险。 主要内容 美国管理式医疗体系的演进与支付方主导 政策驱动与商业医保的基石作用 美国管理式医疗的快速发展，首先得益于持续的政策支持。管理式医疗（Managed Care）作为一种将医疗卫生服务与保险计划相结合的模式，旨在通过医疗合作网络、转诊制度和健康管理来控制医疗成本、提高服务质量。1973年《健康维护组织法》（HMO Act of 1973）是其发展的里程碑，该法案通过资金支持、豁免限制性条款以及强制雇主提供HMO选择等方式，为HMO的迅速崛起奠定了制度基础。此后，《税收公平和财政责任法案》（1982年）、《平衡预算法》（1997年）和《医疗保险现代化法案》（2003年）等一系列法案持续完善了管理式医疗的支付机制和覆盖范围，特别是2010年的《平价医疗法案》（ACA）进一步扩大了医保覆盖面并完善了MA计划的支付标准。 商业医保是美国管理式医疗发展的核心资金基础。2021年，商业医保与其他第三方付费者项目在美国卫生总费用中占比高达42.0%，与政府医保基本相当。在个人卫生保健消费额中，商业医保是主要资金来源，例如在牙科服务、处方药、医师和临床服务、医院护理等项目中，其消费额占比分别达到40.1%、40.1%、37.9%和33.9%。此外，企业员工福利和税优政策（如1954年《税收法》允许企业为员工缴纳的商业健康险保费税前列支）极大地促进了美国团体商业健康险的发展，使其以团险为主。截至2021年，美国医保总体覆盖率达91.7%，其中商业医保覆盖率为66.0%，企业雇主支付的私人医保覆盖率达54.3%，为管理式医疗提供了庞大的参保人群和稳定的资金流。 MCO类型多样化与市场集中度 管理式医疗组织（MCO）类型多样，其中医保优势计划（Medicare Advantage, MA）是核心组成部分，主要以健康维护组织（HMO）和优选供应商组织（PPO）为主。MA计划由私人保险公司提供，通常涵盖住院、门诊和处方药保险（Part A、Part B和Part D），参保人需在网络内获取医疗服务，自付费用较低。HMO模式通过限制就医范围来控制理赔成本，保费较低；PPO模式则提供更灵活的就医选择，但网络外费用报销比例较低。数据显示，2022年MA-PD（涵盖处方药保障的MA计划）加权月均保费为18美元/月，远低于独立Part D保费（40美元/月），其中HMO计划保费最低（16美元/月），参保人数最多（59%）。 MA计划的规模稳步增长，渗透率持续提升。截至2022年，MA计划注册人数约2840万人，渗透率达48%，预计2032年将达到61%。市场集中度较高，头部健康保险公司占据主导地位，其中联合健康集团（United Healthcare）和Humana市场份额合计达46%，联合健康集团自2010年以来一直保持市场份额第一，2022年达28%。从计划供应数量和参保人数构成来看，HMO和PPO模式始终是主流，2022年MA计划中HMO模式计划占比59%、PPO模式占比38%。 HMO模式本身也呈现多样化发展，早期以雇员模式和医生集团模式为主，但目前主流的HMO组织普遍采用更灵活的独立执业医生协会（IPA）模式和混合模式。IPA模式允许医生同时诊治HMO参保人和非HMO患者，提供了更大的灵活性。根据HHS数据，2004年HMO参保人中，IPA模式和混合模式分别占比32.6%和43.7%。然而，由于就医限制和报销难度，HMO的市场份额在20世纪90年代后有所下滑，而PPO和高免赔额健康计划（HDHP/SO）的市场份额有所提升，后者因保费相对较低且允许使用税优资金支付费用分摊，更受年轻健康人群青睐。 MCO与PBM模式的运作机制及案例启示 PBM模式：产业链整合与控费提质 药品福利管理（PBM）模式是美国健康管理体系中实现药品控费和质量提升的关键环节。其发展背景在于商业医保作为处方药的主要支付方（2021年占比40.1%），以及美国民营医院（尤其是非营利性民营医院，占比60.8%）与商保合作意愿强。此外，美国医药分销和药品定价自由的制度基础，使得控费成为PBM发展的核心驱动因素。PBM公司通过集中患者需求与药企议价，降低药品采购成本；通过处方审核、药物选择建议和数据分析等全方位服务，实现药品供应的精细化管理，避免过度用药和滥用高价药，从而在不降低医疗服务质量的前提下，合理控制药品费用支出。 PBM市场呈现高度集中寡头垄断的竞争格局。CVS、Express Scripts和OptumRx（联合健康集团旗下）三家公司占据主导地位，2021年累计市场份额高达80%。PBM的商业模式主要包括“独立PBM”、“保险+PBM”和“药房+PBM”三种，利润率普遍在6%左右。其中，“保险+PBM”模式（如OptumRx）旨在通过PBM业务强化控费，降低保险支付，增厚保险集团盈利；“药房+PBM”模式（如CVS）则通过连锁药店接入PBM数据库，提供初步体检、药物选择等服务，改善客户体验并提高客户粘性。 联合健康与凯撒医疗：开放与闭环的实践 报告通过联合健康集团和凯撒医疗两个典型案例，深入分析了不同管理模式的运作机制及其优劣。 联合健康集团采取“保险+服务”协同的开放式平台模式，是美国最大的商业健康险公司。其业务分为健康保险业务（United Healthcare）和健康服务业务（Optum）两大板块。United Healthcare负责前端获客和引流，为Optum业务提供客户来源；Optum则承担后端健康管理、医疗、护理等职责，通过Optum Health（健康管理服务）、Optum Insight（健康信息服务）和Optum Rx（PBM）三大业务，强化医疗费用管控、降低赔付成本，并增强保险业务的服务能力。2021年，联合健康集团总收入约3785亿美元，其中United Healthcare贡献58.9%的收入和50.0%的营运利润，Optum贡献41.1%的收入和50.0%的营运利润，Optum的营运利润率（7.7%）高于United Healthcare（5.4%），显示出其服务业务的盈利能力和协同效应。这种开放式平台模式使其业务范围更广，能够通过并购快速扩张，实现HMO的快速壮大。 凯撒医疗则采取“保险+医院+医生”的自营闭环管理模式，是美国成立最早、规模最大的整合医疗服务系统之一。它由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）和凯撒医生集团（PMG）三个独立运营但相互依存的主体组成，在一体化系统内形成提供医疗服务并进行支付的商业闭环，实现了保险、医院、医生三方利益的一致。凯撒通过销售健康险产品筹集资金，通过自建或合作建立自有医疗服务网络为会员提供全方位医疗服务。其医院端不与其他保险公司合作，保险端不与外部医疗机构合作，这种重资产模式使其运营高效、自负盈亏，但业务扩张存在一定局限性，难以满足客户对更高水平医疗机构就诊和使用品牌药的需求。截至2021年，凯撒医疗拥有1250万会员，39家医院、734家社区诊所，营业收入931亿美元，净利润81亿美元。 经验借鉴与风险提示 报告总结指出，凯撒医疗的重资产模式需要会员和医疗机构的长期积累，扩张速度受限，而联合健康集团的开放式平台模式更适合HMO的初期发展和快速壮大。对于中国而言，尽管商业保险公司议价能力相对较弱，但其资金具备长期投资属性，天然具备整合产业链的能力。因此，中国可以借鉴美国“保险+PBM”的模式，通过收购医疗IT服务商、医疗大数据公司和药品渠道公司等方式，对“医疗+保险+药品”产业进行一体化布局，以有效控制医疗服务和药品费用、提高定价能力，并为客户提供全面的健康管理服务。 同时，报告也提示了潜在风险：包括海内外疫情反复可能影响商业健康险销售；政策落地不及预期可能阻碍大健康产业发展进程；以及险企健康管理发展进度不及预期，因为我国医疗支付方主要是医保基金，公立医院占据主导地位，商业保险公司在与医院和产业上下游的合作方面仍面临挑战，健康管理目前主要作为增值服务，其发展仍处于相对初期阶段。 总结 本报告深入剖析了美国管理式医疗模式的成功经验，强调了政策支持、商业医保需求以及MCO和PBM模式在控费提质中的关键作用。美国管理式医疗在《健康维护组织法》等一系列政策推动下，结合商业医保作为主要支付方的资金基础，实现了快速发展。MCO类型多样，以HMO和PPO为主，MA计划渗透率持续提升，市场集中度高。PBM模式通过产业链整合，有效控制药品费用，形成了高度集中的市场格局和成熟的商业模式。联合健康集团的“保险+服务”开放式平台与凯撒医疗的“保险+医院+医生”闭环管理模式，分别代表了两种成功的运营策略，前者以其灵活性和快速扩张能力更具借鉴意义。鉴于中国商业保险资金的长期属性和产业链整合潜力，报告建议中国借鉴美国“保险+PBM”和联合健康模式，进行“医疗+保险+药品”一体化布局，以提升商业健康险的控费能力和健康管理服务水平，抓住大健康产业发展的战略机遇，但需警惕疫情、政策落地及险企健康管理发展进度等风险。