医药政策系列研究（一）：管中窥豹，收入结构看医改

中心思想 公立医院收入结构失衡与医改核心目标 本报告深入分析了中国公立医院当前面临的收入结构性问题，指出医疗服务收入占比长期处于较低水平（2021年全国公立医院医疗服务收入占比约28%），而药品和耗材收入占比过高，导致“以药养医”现象，未能充分体现医务人员的劳动价值，并给财政补贴带来巨大压力。国家卫健委已出台《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，明确提出要优化收入结构，推动公立医院从规模扩张转向提质增效，并设定了“十四五”期末大型高水平公立医院医疗服务收入占比达到40%左右，以及“十五五”期末达到60%左右的目标。 三明模式的启示与全国医改路径 报告以三明医改为成功范例，展示了其通过综合改革将医疗收入结构从改革前的2:6:2（医疗服务：药品耗材：检查化验）调整至接近5:3:2的良性结构（2023年1-7月医疗服务收入占比47%）。三明模式的核心在于药品耗材集中采购挤压水分、医疗服务价格动态调整、薪酬制度改革以及精细化管理。报告认为，全国公立医院的改革方向是回归提供高价值医疗服务的本质，通过“腾笼换鸟”策略，即降低药品耗材占比为医疗服务提价创造空间，并辅以医保支付方式改革和数字化赋能，逐步实现收入结构的优化。 主要内容 全国公立医院收入结构现状与挑战 全国公立医院的收入结构显示，医疗服务收入占比长期偏低。2021年，全国公立医院医疗收入中，医疗服务收入占比约为28%，而药品占比为29%，耗材占比为15%，检查化验等收入占比为28%。与此同时，财政补贴收入占比提升较快，从2010年的8.2%上升至2021年的12.1%，2020年甚至达到15.9%。这种不合理的收支结构带来了多重问题：首先，总增长过快导致财政补贴压力巨大；其次，医疗服务类价格不合理，未能充分体现医务人员的劳动价值；最后，药品耗材收入占比过高，形成了“以药养医”的局面，容易引发医患矛盾。 国家政策导向：优化收入结构与薪酬体系 为应对上述挑战，国家层面已出台明确政策。2022年7月31日，国家卫健委发布《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，强调通过评价手术结构和收支结构，推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。其中，“医疗服务收入占比”是核心指标之一，并纳入三级/四级手术、微创手术等技术劳务价值较高的医疗服务。此外，政策还提出完善薪酬分配体系，在“人员经费占比”基础上，进一步评价“固定薪酬占比”，以优化支出结构。国家卫生健康委体制改革司司长许树强在2022年8月27日提出，力争到“十四五”期末，大型高水平公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例达到40%左右，到“十五五”期末达到60%左右。 三明模式：收入结构显著优化 三明医改在优化医院收入结构方面取得了显著成效。2023年1-7月数据显示，三明公立医院的医疗服务收入占比已达到47%，检查化验收入占比为24%，药占比21%，耗材占比8%。这一结构已接近三明在2021年《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》中提出的力争在2025年前实现5:3:2的良性收入结构目标，与改革前2:6:2的结构相比，医疗服务收入占比大幅提升。 三明医改实现路径与关键举措 三明医改的成功并非偶然，其实现医院收入结构优化的路径是多维度、系统性的： 药品端改革： 实施重点药品监控、C-DRG收付费改革、药品和耗材联合限价采购、零差率销售、一品两规及四通用政策，有效挤压了药品耗材虚高价格。 流通端改革： 推行“两票制”，实现统一采购和结算，规范了医药流通环节。 监管端改革： 建立治理商业贿赂院长负责制和安全预防机制、供货企业黑名单制度，并组建市医疗保障基金管理中心，强化了监管力度。 医疗端改革： 动态调整医疗服务收费，实行工资总额核定下的全员目标年薪制，充分体现医务人员的劳动价值。 不同层级医院的收入结构与服务差异 全国范围内的公立医院在收入结构和医疗服务能力上存在显著差异： 次均医药费用： 三级医院的次均医药费用远高于县级医院。2021年，三级医院住院病人和门诊病人的次均医药费分别为14284元和370元，而县级医院分别为6369元和224元。这反映了三级医院提供更高价值医疗服务的能力。 药占比变化： 2016-2021年，三级医院药占比下降9.45个百分点，快于县级医院的6.40个百分点。用药结构方面，中药使用比例有所提升，其中县级医院中药使用占比提升相对较快（5年提升3.60个百分点至15.3%），三级医院提升1.60个百分点至18.3%。 医疗服务收入占比： 三级医院的医疗服务收入占比提升速度快于县级医院。三级医院从2016年的23.8%提升至2021年的28.0%，而县级医院从2020年的30.5%提升至2022年的31.3%。在医疗服务相关收入中，治疗收入和手术收入占比的提升在三级医院更为明显，分别增加1.6个百分点和2.0个百分点，体现了其在治疗及手术上更高的医疗服务能力与价值。 区域医改实践：上海、重庆与湖州的经验 报告还对比了不同城市在医改中的实践： 上海（一线城市）： 2015-2019年，上海公立医院医疗服务收入占比从23%上升至27%，药品收入占比逐年下降，呈现出“腾笼换鸟”的显著效果，即通过降低药占比为提升医疗服务价格创造空间，突出医务人员劳动价值。尽管上海医疗资源丰富且支付能力强，但其医疗服务性收入占比仍低于三明，药耗占比相对较高，未来随着集采扩面及医疗服务提价，仍有提升空间。 重庆（二线城市）： 重庆的医改路径经历了从“单兵突进”到“有序动态”的转变。2015年曾尝试单方面提高诊疗服务费用、降低检查检验费用，但因大幅增加部分患者负担而仅持续七天便告结束。2021年，重庆总结经验，印发《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》，强调有升有降、循序渐进地实施医疗服务价格动态调整，并同步公布医保支付政策，以确保群众负担总体稳定。 湖州（三线城市）： 湖州与三明在人口和人均GDP上具有可比性。2015-2022年，湖州公立医院医疗服务收入占比从26.51%提升至38%左右，财政补贴收入占比也快速提升至2022年的16.14%。湖州模式的成功得益于：①药品耗材、医疗服务价格的结构性动态调整；②医疗资源下沉，提升县域与基层就诊率；③医保支付方式改革；④薪酬制度改革；⑤数字化赋能。 医药行业投资机遇展望 报告认为，随着医改深化，医药行业规范性加速提升，行业生态优化，“良币驱除劣币”有望成为趋势。因此，看好国内医药创新升级进程加速及新生态快速建立的方向： 在全球具有较强竞争优势的产品及商业模式： 包括CXO龙头（如药明康德、凯莱英、泰格医药、九洲药业等）、创新器械（如迈瑞医疗、联影医疗、澳华内镜等）和创新药（如泽璟制药、君实生物、科济药业等）。 出清节奏靠前、行业格局稳定、进入营销能力提升周期： 包括中药（如东阿阿胶、康恩贝、康缘药业、济川药业、羚锐制药、桂林三金等）、流通龙头（如国药控股、上海医药、华润医药、九州通、百洋医药等）和仿制药（如华东医药、科伦药业等）。 院外市场的连锁药店、医疗消费及OTC： 如大参林、益丰药房、老百姓等。 医改推进中的潜在风险 报告提示了医改推进过程中可能面临的风险： 三明模式复制推广节奏低于预期的风险。 三明医改模式在大城市推广存在局限性的风险。 部分行业加速出清下导致上下游经营短期波动的风险。 总结 本报告通过对全国公立医院收入结构的深入分析，揭示了当前医疗服务收入占比偏低、财政补贴压力大以及“以药养医”等核心问题。报告强调，国家政策已明确导向，旨在通过优化收入结构、提升医疗服务价值、完善薪酬体系，推动公立医院高质量发展，并设定了医疗服务收入占比逐步提升至40%乃至60%的目标。 三明医改作为成功范例，通过药品耗材集中采购、医疗服务价格动态调整、薪酬制度改革及精细化管理等综合举措，已将医疗收入结构调整至接近5:3:2的良性水平，为全国医改提供了宝贵经验。不同层级医院在医改中展现出不同的特点，三级医院在医疗服务价值提升方面表现更为突出。上海、重庆、湖州等城市的医改实践也印证了“腾笼换鸟”策略的有效性，并强调了循序渐进、多角度调整医疗服务价格的重要性，以及医疗资源下沉、医保支付改革和数字化赋能的关键作用。 综上所述，医改的核心在于让医院回归提供高价值医疗服务的本质，未来收入结构有望向医疗服务：药耗：检查检验=5:3:2的方向调整。实现这一目标的关键途径包括药耗集采挤压水分、医疗服务价格的动态调整以及医保与个人合理负担的结构性改革。同时，医药收入结构改革对医院的精细化管理和信息化水平提出了更高要求，电子病历和信息数据共享将是未来实现医疗服务动态调整和向健康管理转变的关键支撑。在这一背景下，医药行业将加速创新升级，具有竞争优势的创新产品、稳定格局的传统优势领域以及院外市场将迎来新的投资机遇。然而，医改的推广节奏和在大城市的适应性，以及行业出清带来的短期波动，仍需警惕。