中心思想
国家医保谈判药品落地面临多重挑战
本报告深入分析了2017-2021年国家医保谈判药品在医疗机构配备、"双通道"管理及门诊保障方面的落地情况，揭示了当前创新药品可及性面临的严峻挑战。核心问题包括三级医院配备率普遍偏低（大部分药品覆盖不到10%的三级医院），肿瘤、慢性病、罕见病等重点疾病领域创新药可及性不足，以及“双通道”政策和门诊保障制度在执行层面存在的诸多堵点。
政策协同与机制优化是关键
报告强调，要打通谈判药品落地的“最后一公里”，亟需国家医保和卫生健康部门加强指导，推动地方各级部门落实相关政策要求。核心建议包括：夯实医疗机构配备基础，通过明确药事会召开时限、优化医保付费政策（如单独核算高值谈判药品费用、不纳入医保总额管理）、调整药品使用考核指标（如不纳入药占比、次均费用等）以及建立罕见病药品快速临采通道来提升医院引进积极性；持续细化“双通道”管理，完善目录制定、处方流转、报销衔接和注射类药品输注服务；动态优化门诊保障待遇，普遍建立或完善特药政策，提高门诊慢特病支付限额，并加强与大病医保的衔接。
主要内容
谈判药品医疗机构配备现状与挑战
创新药可及性亟待提升
报告指出，我国三级医院对谈判药品的配备总体处于偏低水平，大部分谈判药品仅覆盖我国不到10%的三级医院，中位数为7.2%。较早批次（2017-2018年）谈判药品的覆盖率可达20%左右，而2021年谈判药品仅为5.4%。在200家肿瘤领域样本重点医院中，50种肿瘤药品的进院进度中位数为45%，上市时间较短的新药普遍低于此水平。例如，非小细胞肺癌领域，2020-2021年最新谈判药品的进院进度均不足50%，一些疗效和安全性更优的新一代靶向药物配备水平远低于上一代药品，出现“倒挂”现象。慢性病领域，23种慢性病药品在300家样本重点医院的进院率中位数为31%，在全国三级医院的进院率中位数为12%，近一半药品仅覆盖不到50%的城市。罕见病领域，17种罕见病药品在324家罕见病诊疗协作网医院的平均进院率仅为13%，大部分药品覆盖不到20%的城市，患者长期用药可及性面临巨大挑战。
政策协同性不足与医院主动性欠缺
调研显示，影响谈判药品配备使用的主要难点在于落地政策与医疗机构用药管理考核指标之间的矛盾。90%的受访医院对医保总额控制存在顾虑，88%和84%的医院分别对品规数量限制和基本药物占比考核感到压力。此外，DRG/DIP支付标准低、药占比考核、次均费用考核、医疗服务收入占比考核等也困扰着78%至61%的医院。在“零加成”政策下，引进谈判药品会增加医院财务和管理成本，导致53%的受访医院倾向于只引进需求量较大的药品，而非有临床需求的都引进。约22%的医院甚至未开通临时采购渠道。报告强调，当医保或卫健部门对考核指标进行“松绑”并对药事会召开情况、药品配备使用情况进行督导后，医院引进谈判药品的态度会更加积极。
区域配备水平差异显著
地区间谈判药品配备水平存在显著差异。在省级层面，配备药品数量最多的5个省份为广东、江苏、河南、云南和浙江，均达185种及以上。各省三级医院谈判药品配备率总体分布在8%~16%之间，最高为上海达19.5%。各省内谈判药品能够覆盖省内40%~70%的城市，江苏、河北和浙江最高，均达70%左右。在城市层面，北京、上海、广州、深圳等18个重点城市中，头部医院平均药品配备率中位数为30%，昆明最高达42%。这些表现较好的省份和城市，其落地政策和具体执行上各有亮点，例如明确要求医疗机构在1~3个月内召开药事会、对谈判药品配备率开展量化考核。
“双通道”保障与门诊保障的堵点
“双通道”政策落地与挑战
截至2022年11月底，全国30个省份已发文建立谈判药品“双通道”管理机制，29个省份公布了“双通道”药品目录。然而，政策落地过程中仍存在诸多难点：药品目录对往年谈判药品覆盖不足，主要关注最新批次药品；处方流转机制未充分畅通，电子处方平台建设滞后，部分医疗机构禁止开具纸质外配处方，且外配药品费用被纳入医院医保总额影响处方意愿；定点医药机构数量较少且信息公开不足；门诊开具的“双通道”药品处方，若不在门诊慢特病或门诊特殊药品政策范围内，患者只能通过门诊统筹报销，报销水平较低。此外，部分医疗机构不提供注射类外配药品的输注服务。更甚者，部分地区出现“双通道”变“单通道”的情况，医疗机构倾向于不引进已开通药店供应的谈判药品，与政策初衷相悖。报告强调，零售药店是过渡性补充，长期仍需打通谈判药品进院体系，使医疗机构实现“应配尽配”。
门诊保障模式与薄弱环节
我国已初步建立门诊统筹、门诊慢特病和特药政策三项高值药品门诊保障制度。门诊统筹报销额度总体较低（多数省份年封顶线在1200-3000元之间），对高值谈判药品保障作用有限。门诊慢特病政策覆盖面和保障水平显著高于门诊统筹，主要覆盖常见慢性病和重特大疾病，但对罕见病等新疾病领域覆盖较少，且原有病种额度难以满足突破性疗法或联合用药方案的费用需求。门诊特药政策是创新手段，已有23个省份建立省级特药政策，其针对性最强、待遇水平最佳，主要覆盖协议期内高值谈判药品，向肿瘤、罕见病等新病种新疗法倾斜。
然而，门诊保障仍存在薄弱环节：在尚未建立特药政策的8个省份，部分新病种新疗法（如尼曼匹克病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病）的保障存在明显缺口，患者实际报销比例极低（如尼曼匹克病治疗药物M年费用28万元，职工医保实际报销比例仅0.7%-1.1%）。在已建立特药政策的23个省份，政策细节仍有完善空间，包括特药目录制定机制不完善（未充分覆盖所有保障水平不足的门诊谈判药品）、特药政策信息公开性待提升、医保报销待遇限制过于严格（如广西省门诊特药政策年支付限额远低于实际费用且不与大病医保衔接），以及谈判药品转入常规目录后医保待遇延续性不足。
推动谈判药品落地的政策建议
报告结合调研结果和地方实践经验，向医保和卫生健康部门提出了具体建议：
- 夯实医疗机构配备： 督促医疗机构在新版医保目录公布后1-3个月内召开药事会；围绕配备数量开展考核或监测，分级分类设置标准（如省会城市重点公立综合医院配备率不低于30%）；优化医保总额管理和DRG/DIP支付政策，将高值谈判药品单独核算或除外支付；因地施策，针对不同医疗需求和医保结余水平的省份采取差异化措施；建立罕见病药品快速临采通道。
- 细化“双通道”管理： 提高目录制定的科学性规范性，适时增补往年谈判药品，保障待遇延续性；畅通处方流转，加快电子处方平台建设，完善纸质处方衔接，将“双通道”外配药品费用不纳入医疗机构医保总额；合理扩大定点医药机构数量，提高信息公开性；指导医疗机构优化注射类外配药品的输注管理。
- 优化门诊保障待遇： 普遍建立或完善门诊特药政策，将治疗周期长、费用高、门诊使用需求确切的药品“应保尽保”纳入特药范围，并建立动态调整机制；完善门诊慢特病种目录和调整病种额度，研究增设相关门诊病种，提高支付额度，探索与住院合并计算；加强门诊用药保障政策与大病医保的衔接；逐步提高门诊统筹待遇。
- 加强协同合作： 提高医疗机构负责人对医保谈判政策的理解和重视，加强政策宣传培训；加强地方医保部门与卫生健康部门的协同合作，建立长效协作机制，共同研究解决政策堵点。
总结
本报告全面分析了国家医保谈判药品在医疗机构配备、"双通道"管理和门诊保障方面的落地现状，揭示了创新药品可及性面临的多重挑战。数据显示，大部分谈判药品在三级医院的配备率偏低，尤其在肿瘤、慢性病和罕见病等重点疾病领域，新药的可及性仍有较大改善空间。政策协同性不足、医保总额控制、药品使用考核指标限制以及医院主动性欠缺是影响药品配备的主要原因。同时，“双通道”政策在目录制定、处方流转、报销衔接和注射类药品输注服务方面存在堵点，部分地区甚至出现“双通道”变“单通道”的异化现象。门诊保障方面，传统模式难以满足高值谈判药品的长期治疗需求，特药政策虽具针对性，但在未建立地区存在保障缺口，已建立地区也面临目录不全、信息不透明、报销限额低和待遇延续性差等问题。
为打通谈判药品落地的“最后一公里”，报告提出了系统性建议，强调需从夯实医疗机构配备、细化“双通道”管理和优化门诊保障待遇三方面着手。通过优化医保付费政策、调整考核指标、建立快速临采通道、完善处方流转机制、扩大定点机构、普遍建立特药政策并提高支付限额等措施，旨在提升医疗机构引进和使用谈判药品的积极性，确保患者能够及时、便捷地获得所需创新药品。报告呼吁国家医保和卫生健康部门加强指导，推动地方各级部门加强协同合作，共同构建长效的谈判药品落地政策机制，以充分释放医保谈判制度红利，增进患者健康福祉。
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