医改背景下的商业医疗险发展机遇

中心思想 医保改革驱动商保转型 随着医保支付制度向DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费）模式的稳步推进，医保“控费”成为核心目标，旨在提高医保基金使用效率并引导医疗机构控制成本。这一改革背景下，传统“补充”型商业医疗险的吸引力下降，因为患者自付部分会挤占医院的DRG/DIP结算收入，导致医院可能限制医保目录外药械的使用。这为能够独立于医保、覆盖医保目录外药械和更高住院费用的“独立”型商业医疗保险，特别是中端医疗险，打开了新的市场空间。 中端医疗险市场潜力巨大 报告分析指出，当前商业健康险在我国医疗支出中的覆盖比例较低，2023年仅占7%。在医保支付改革的推动下，有支付能力的消费者对“独立”型商业医疗险的需求被激发。通过对纳税人群的评估，报告估计中端医疗险的潜在目标客群为1亿人。若渗透率达到10-30%，件均保费按3500元计算，预计每年可为行业带来350-1050亿元的新增保费，显示出巨大的市场发展潜力。医保商保数据共享将是此类产品发展的重要前提。 主要内容 医保“控费”打开商保新空间 医保支付改革正向节约医疗成本和治疗费用标准化方向推进，DRG/DIP支付制度预计在2025年底实现对符合条件的医疗机构全覆盖。此改革旨在提升医保基金效率并促使医疗机构控成本，对基本医疗保障稳定发展意义重大。同时，改革也激发了有支付能力的消费者对商业医疗保险的更高需求，医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”，并加快推进医保商保数据共享。报告估计，中端医疗险将从中受益较多，未来几年有望获得长足发展，保费规模预计可达350-1050亿元。 商业医疗险覆盖比例较低 2023年我国医疗支出总额为5.7万亿元，其中医保体系支付2.8万亿元（占比50%），患者自付2.5万亿元（占比44%），而商业健康险（医疗险+重疾险）仅支付了0.38万亿元（占比7%）。在2023年商业健康险总保费9035亿元中，用于报销医疗费用的医疗险保费约为3915亿元，赔付金额2856亿元，赔付率约73%；疾病险（主要为长期重疾险）保费4508亿元，赔付金额939亿元。商业保险在医疗支出中比例低的核心原因在于其多为嫁接在医保之上的“补充”保障，且保险公司缺乏充足的医疗数据，需依托医保实现风险控制和产品定价。 医保“控费”如何影响商业保险？ 2025年底，医保将基本实现住院费用DRG/DIP支付方式全覆盖。在此机制下，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，与实际诊疗费用脱钩，从而激励医院控制诊疗费用。值得注意的是，患者自费（含商业保险）使用医保目录外的药械也会挤占医院的DRG/DIP结算收入，导致医院在诊疗过程中可能倾向于限制患者自费部分，尤其是创新药。这种“打包付费”的改革导向使得“补充”型商业医疗保险的效果难以充分发挥，同时医保目录外的药械缺乏有效的支付手段。 “独立”商业医疗保险或迎来发展机遇 在医保支付改革背景下，“补充”型商业医疗险的吸引力可能下降。有支付能力的消费者或将转向完全“独立”于医保、不受DRG/DIP支付机制约束的商业保险，以负担医保目录外的药械和更高的住院费用。医保商保数据共享是发展此类“独立”型产品的必要前提，对产品的定价、风控和控费至关重要。这类保险将独立覆盖消费者的住院医疗费用支出，因此价格会较“补充”性质的百万医疗险（多小于500元/年）有较大幅度上升。目前市场上的“独立”型高端医疗险年保费多在1万元以上，规模较小。报告估计，中端医疗险（保费约3000-4000元/年）更具发展前景。 中端商业医疗险或贡献350-1050亿保费 报告以纳税人群为基础，评估中端医疗险的潜在客群。2022年我国个人所得税纳税人共6500万人，考虑到拥有资本性收入的人群，估计中端医疗险的潜在目标客群为1亿人。如果中端医疗险的渗透率为10-30%，件均保费按照3500元计算，将为行业带来每年350-1050亿元的保费。但考虑到补充型产品保费可能下降，商业医疗险保费的净增加额将略小于上述估计。按照65%的赔付率计算，赔付额为每年228-683亿元，与2023年医保支出2.8万亿元相比，规模仍较小。 医疗险主要包括团体险、大病保险、百万医疗险等 医疗险市场主要由以下几类产品构成： 团体补充医疗保险：2023年保费规模超过2000亿元，由雇主为员工投保，覆盖医保外的门诊或住院医疗费用。由于DRG/DIP目前主要适用于住院，团体险受医改影响相对较小。 大病保险：2023年保费约1000亿元，用于赔付医保外的高额医疗费用，属于保本微利的政策性业务，受医改影响较小。 百万医疗险：2023年保费规模500-800亿元，为纯商业险，主要报销住院费用，通常嫁接在医保之上作为补充，受DRG/DIP医改影响较大。 惠民保：2023年保费规模约100亿元，可视为城市版本大病险，具有较强政策属性，也可能受到DRG/DIP医改的影响。 中高端医疗保险：费用较高，年保费多在1万元以上，面向高净值人群，规模较小，不受医改影响。 DRG/DIP机制下患者自付费用影响医保实际支付金额 DRG/DIP机制根据患者病情和治疗方式划分病例组，并确定相同的费用标准，影响的是医保和医院的结算方式，不直接影响患者与医院的结算。然而，患者自费的药械和服务也会被纳入DRG/DIP核算，从而影响医保向医院实际支付的资金额。患者自费部分会挤压医保基金的实际支付值，因此医院可能倾向于控制患者自费支出，以提升医保基金的支付额。 重点推荐公司 DRG/DIP改革有望为中端医疗险带来新的发展空间，提高保险公司健康险保费。报告推荐关注中国平安、中国太保、友邦保险和中国人保。 总结 医保支付制度改革，特别是DRG/DIP的全面推行，正深刻影响中国医疗保障体系。医保“控费”的导向使得传统“补充”型商业医疗险面临挑战，但同时也为能够独立于医保、覆盖医保目录外服务和更高费用的“独立”型商业医疗险，尤其是中端医疗险，创造了巨大的发展机遇。报告通过数据分析指出，商业健康险在我国医疗支出中的覆盖率仍低，存在广阔的增长空间。预计中端医疗险的潜在客群达1亿人，若渗透率提升，每年可贡献350-1050亿元的保费增量。医保商保数据共享是实现这一增长的关键前提。在此背景下，中国平安、中国太保、友邦保险和中国人保等保险公司有望受益于这一市场转型。