商保、医保发展的全球经验

中心思想 医保改革驱动商保新机遇 本报告核心观点指出，在以提升医保基金使用效率为目标的DRG/DIP支付改革背景下，医疗机构控费意愿上升，促使有支付能力的消费者对医保目录外药械的需求增强，从而为“独立型”商业医疗保险，特别是中端医疗险，带来了百亿乃至千亿级别的新增保费发展机遇。 经济发展与制度安排塑造健康保障格局 报告强调，长期来看，经济增长是推动健康支出加速上升的关键因素，公共医保始终是健康支付的主导力量。私人部门商业医疗保险在多数国家扮演辅助角色，其发展规模与强制购买等制度性安排密切相关。医保数据共享和税收优惠政策将是促进商业医疗险，尤其是中端产品发展的关键前提。 主要内容 医保为主、商保为辅 我国医疗支出结构与商业健康险定位 我国医疗支出结构显示，基本医保占据主导地位，商业健康险作为补充。2023年，全国居民医疗支出总额达5.7万亿元，其中基本医保支出2.8万亿元（占比50%），个人卫生支出2.5万亿元（占比44%），而商业健康险（含医疗险和重疾险）赔付额约为0.38万亿元（占比7%）。商业医疗险的赔付率约为73%，而重疾险因其长期储蓄属性，不适用短期赔付率指标。 商业健康险主要分为医疗险和重疾险。医疗险以报销医疗费用为主，服务属性强，2023年保费规模约3740亿元，赔付约2700亿元。重疾险则为定额给付，2023年保费约4500亿元，支付约1000亿元。当前市场上的商业医疗险产品，如百万医疗险（1500-1700亿元保费）、大病保险（约1100亿元保费）、企业团体补充医疗保险（约800亿元保费）和惠民保（约180亿元保费），大多是嫁接在医保之上的“补充型”保障，用于支付医保未覆盖的费用。独立于医保、完全覆盖患者医疗费用的“独立型”商业医疗险因价格昂贵，市场规模和覆盖面较小。保险公司缺乏充足的医疗数据是制约“独立型”产品发展的主要原因。 医保支付改革推动医疗险发展 DRG/DIP改革对医疗行为及商保的影响 医保DRG/DIP支付制度改革旨在提高医保基金使用效率，引导医疗机构控制成本。该机制下，医院为避免超额支出，倾向于限制患者自费使用医保目录外的药械和诊疗技术。数据显示，2023年职工医保和居民医保次均住院费用分别下降5.5%和5.6%，表明控费效果显著。 在此背景下，“补充型”商业保险的作用空间可能被压缩，而“独立型”商业医疗险面临发展机遇。对于有支付能力的消费者，为获得医保目录外的药械和更高端的诊疗服务，购买“独立型”医疗险成为强需求。未来医保和商保将形成“错位发展”态势，医保“保大盘、保基本”，商保“保小众、保高端”。医疗险的核心价值在于其提供的服务内容，即涵盖医保目录之外的药品、器械和诊疗手段，以及保险公司对医疗服务质量的监督和不合理支出的控制。 中端医疗险：供给创造需求 中端医疗险的市场定位与发展潜力 中端医疗险旨在填补市场空白，目标客群是既不愿承担高端医疗险高昂费用（1-3万元/年），又不愿诊疗流程受DRG/DIP约束的中产阶级。这类产品通常覆盖创新药、进口药、外购药，并允许患者前往公立医院国际部、特需部以及私立医院就诊，年保费约3000-4000元。其发展路径包括依托医保数据实现精准风控和定价，限制非必要医疗服务，以及灵活选择是否包含门诊责任。 医保数据共享与税收优惠政策的推动作用 医保数据共享是中端医疗险发展的关键前提。国家医保局正积极推进医保与商保信息共享，涵盖政策性业务、药品目录、支付结算等六大领域。数据共享将有助于保险公司进行更精准的产品定价、核保风控，提高理赔效率，并有效识别和管控不合理医疗费用。 税收优惠政策也为商业健康险发展提供助力。2015年推出的税优健康险因条款约束多、保本微利等原因发展缓慢。2023年新政扩大了适用产品范围（包含疾病险和长期护理险），并放宽了条款设置，有助于提高保险公司经营积极性，释放商业健康保险需求。 潜在市场规模评估 报告估计，中端商业医疗险的潜在客群约为1亿纳税人群。若渗透率达到10-30%，按件均保费3500元计算，未来5年内有望为行业带来每年350-1050亿元的新增保费。然而，考虑到补充型产品保费可能下降，净增加额会略低于此估计。与我国保险业万亿级别的总保费规模相比，中端医疗险的潜在保费贡献对行业整体拉动作用可能有限。 经济发展与制度安排推动长期发展 全球健康支出与经济增长的关联 全球32个国家的数据分析显示，经济发展与健康总支出呈正相关。随着人均GDP的上升，健康总支出占GDP的比例持续提升。人均GDP从1万美元上升到6万美元，健康支出占比可从6%左右上升到15%左右。 公共部门与私人部门健康支出的演变 国际经验表明，公共部门（医保）始终负担全社会大部分健康支出，其投入与人均财富水平呈强正相关。人均GDP从1万美元上升到6万美元，公共医保支出占GDP比例可从3%左右上升到8%左右。 相比之下，私人健康险支出占GDP比例整体不高，且与人均财富缺乏明显相关性。私人健康险渗透率的大幅提升，主要来自于制度安排和强制性要求。例如，人均GDP超过5万美元的美国、荷兰和瑞士，其私人健康险支出占比超过5%，均因强制购买制度（如雇主强制、法定全民医保由私营承保）所致。若剔除强制因素，自愿健康险支出占比与经济发达程度关系不明显。患者自费部分在人均GDP低于1万美元时较高，随着经济发展和社保覆盖提升而下降，但在人均GDP4万美元后可能因消费者对更高医疗服务质量的需求而有所上升。 典型国家的经验 不同经济与老龄化水平下的健康支出模式 报告分析了不同国家在经济发展和老龄化程度下的健康支出模式： “富裕+年老”国家（如日本、美国）：健康支出占GDP比例高，公共部门支出占比高，自费占比低。私人健康险占比则取决于制度安排，美国因强制雇主购买而高，日本则因定位补充支付而低。 “富裕+年轻”国家（如新加坡）和“欠发达+年老”国家（如俄罗斯）：整体健康支出水平中等，公共部门占比略高，自费占比略低，私人健康险占比低。 “欠发达+年轻”国家（如印度）：健康支出水平低，社会保障不完善，私人健康险极低，自费支出水平高，甚至超过公共部门支出。 特殊发展中国家（如南非、巴西）：尽管无强制购买要求，但因公共医疗系统质量较差，中上阶层为获得更好医疗服务而购买私人健康险，导致私人健康险支出占比相对较高。 总结 医保改革催生商业医疗险新增长点 本报告深入分析了中国医保支付制度改革对商业医疗险市场的影响，指出DRG/DIP改革在提升医保基金效率的同时，也激发了消费者对医保目录外医疗服务的需求，为“独立型”商业医疗险，特别是中端产品，创造了显著的发展机遇。通过数据分析，报告预测中端医疗险有望贡献数百亿至千亿级别的新增保费，但其对行业整体保费的拉动作用相对有限。 长期发展依赖经济增长与政策支持 报告强调，从全球经验来看，经济发展是推动健康总支出增长的根本动力，公共医保始终是健康支付的主体。商业医疗险的长期发展，除了经济增长带来的支付能力提升，更关键在于医保数据共享、税收优惠等制度性安排的完善。国际案例表明，强制性购买制度对私人健康险的渗透率提升至关重要。因此，中国商业医疗险的未来发展，将是公共医保“保基本”与商业保险“保高端”错位发展、相互补充的格局，并需持续优化政策环境以释放市场潜力。