医药政策跟踪第4期：从他山之石，看商保突围

中心思想 商保：医疗支付新引擎与医药创新助推器 本报告核心观点指出，在当前中国基本医疗保险面临收支压力增大、老龄化趋势加速的背景下，商业健康保险（商保）正被赋予前所未有的战略地位，有望从传统的金融支付工具转型为服务型产品，成为中国多层次医疗保障体系中不可或缺的补充力量。国家医保局等部门正积极探索医保数据赋能商保、医保与商保同步结算以及支持创新药械纳入商保报销范围等政策，旨在大幅降低商保核保成本、提升赔付水平，并引导商保与基本医保差异化发展，更多支持创新医药技术和产品，从而激活潜在资金投入商保市场，促进高端医药技术应用。商保的崛起不仅能有效缓解医保结余压力，更能通过其支付能力的提升，为医药行业，特别是创新药械领域，带来新的增长动力和支付破局变量。 政策驱动下的市场机遇与挑战 报告强调，政策支持是推动商保发展的关键驱动力。以上海率先落地的商保进院直赔模式，以及国家医保局探索丙类药品目录的形成，预示着国内商保在筹资端和赔付端面临的困境有望得到改善。尽管当前国内商保在医疗支出中的占比和赔付比例仍远低于成熟市场，且在经历红利期后规模增长进入瓶颈，但政策的明确导向和市场对多元化医疗保障需求的日益增长，为商保市场带来了巨大的发展空间。预计到2025年，商业健康险市场规模有望突破2万亿元。未来，商保将通过扩大保障人群（如带病体）和满足高端医疗需求，进一步提升其在医疗保障体系中的作用，并对医药创新、流通模式产生深远影响。 主要内容 中国医疗保障体系现状与商保定位 医疗支出结构与筹资端挑战 报告深入分析了中国医疗卫生投入的筹资端现状。在医保方面，2013-2023年医保收支复合增速约为15%，但考虑到全国在职退休比变化和老龄化趋势，医保收入增速放缓、结余压力增大已成定局。这凸显了基本医保可持续性面临的挑战。与此同时，商业健康险展现出强劲的增长势头，2023年国内商业健康险收入达到9035亿元，已占基本医保收入的27%，2013-2023年复合增速高达23%。这表明商保在筹资能力上已具备一定规模。财政方面，政府卫生支出增速在2018年后有所放缓，从2013-2018年的11%下降到2018-2023年的8%，尽管其占公共财政支出预算比例有所提升，但整体增速的下降也反映了财政投入的压力。特别是在2020年以来，政府在医疗卫生服务支出方面投入增速较快，而医疗保障支出增速相对较小，这进一步强调了补充性医疗保障的重要性。 多层次医疗保障体系中的商保角色 报告详细阐述了在2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的多层次医疗保障体系下，商业健康险的明确功能定位。商保被定位为补充保障，与基本医保紧密衔接，主要聚焦于基本医保无法报销的院内诊疗自费部分，以及基本医疗需求之外对创新、原研药械产品与服务的多层次需求。报告通过图解清晰展示了医疗费用多层次保障/支付结构，指出商保在医保起付线以上、医保支付限额以上、医保目录范围外以及院内诊疗范围外的自付部分，特别是针对创新药械和高端医疗服务，发挥着关键的补充支付作用。这一定位明确了商保与基本医保的差异化发展路径，即基本医保“保基本”，商保“补高端、补创新、补差异化”。 国际经验借鉴：多元模式与发展启示 海外医疗保障体系模式对比 报告通过对比英国、加拿大、澳大利亚、中国（国家保障型）、德国、日本、法国（社会保障型）、美国（商业保险保障型）和新加坡（个人储蓄保障型）等国家的医疗保障模式，为理解中国商保发展提供了国际视角。这些模式在覆盖人群、主要支付方、医疗服务提供方以及商业健康险的作用和覆盖率、赔付率等方面存在显著差异。例如，美国商保覆盖率高达66%，赔付率80%，而英国商保覆盖率仅11%，赔付率70%。这种多元化的模式为中国商保的未来发展提供了丰富的参考。 日本经验：老龄化驱动下的商保需求 日本的经验尤其值得关注。尽管2021年日本商保支出仅占医疗卫生经常性支出的3.5%，个人支出占13.1%，这主要得益于其广泛的基本医保保障范围和完善的高额疗养费上限制度。然而，报告指出，即使在1990年代日本经济停滞叠加社会老龄化，寿险保单数量下滑，但医疗险保单数量却逆势提升，从1990年的15%提升至2020年的38%左右。这表明，老龄化带来的医疗费开支压力陡增，使得社会对医疗支出保障的意识大幅提升，对医疗险的需求正向影响大于经济周期对消费的抑制作用。日本政府在2001年解禁大规模寿产险公司进入第三领域保险，也进一步促进了医疗险产品供给的增加。这一经验对中国具有重要启示，即在经济下行和老龄化加速的背景下，中国医疗险市场仍有望迎来持续增长。 德国经验：高福利社保下的商保高端补充 德国实施独特的双元医保制，商保与医保互为补充又互为替代。2020年德国基本医保覆盖约88%人口，替代性私人医保覆盖约10%，补充商业医疗险覆盖约22%。1995-2021年，德国私人医疗保险覆盖人数占比从8.5%提升至26.7%。德国基本医保保障程度高，个人自付比例较低，例如设有零免赔额和年度自付上限。在这种高社会福利保障下，补充商保主要定位保障高端医疗需求，如牙医、长护、私人高端病房等未纳入基本医保范围的消费医疗项目。2000-2019年，德国商业健康险赔付支出复合年增长率为5.7%，占总保费规模从15.8%提升至18.8%，占经常性卫生支出比例从6.6%提升至7.5%。德国的经验表明，即使在完善的社会保障体系下，商保仍能通过满足差异化、高端化的医疗需求实现稳健发展。 美国经验：强制性、高补贴、市场化驱动商保发达 美国商保业态高度发达，其成功经验在于强制性、高补贴和市场化。2023年美国商业保险覆盖人口占比达60.8%。《平价医疗法案》（ACA）规定大于50人公司雇主必须为雇员购买团体医疗险，并提供税收减免或补贴。政府对购买团险的雇主和购买商保的个人予以税收减免或补贴，特别是2021年的《美国救援计划法案》（ARPA）和2022年的《通胀削减法案》（IRA）进一步扩大了保费补贴范围和金额。此外，美国商保市场化程度高，雇主作为大型购买方有能力与保险公司议价，并形成了PBM（药品福利管理）等模式，使得商保对药品、诊疗处方端具备议价能力。尽管美国商保保费较高（2022年人均支出6330美元，占人均收入超13%），但政策补贴是其快速增长的主要驱动力。美国的经验提示，政府的指导、补贴和市场化机制对商保发展至关重要。 国内商保发展潜力与瓶颈突破 上海直赔模式：打通商保发展最大症结 报告重点介绍了上海在商保发展方面的突破性探索。2023年7月，上海市医保局等七部门发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，推动更多创新药械纳入基本医保与商保的支付范围。从2024年7月26日开始，上海率先上线医保商保直赔服务，覆盖门诊和住院，首批有12家三甲医院参与。上海直赔模式的核心在于保司和医院数据底层互通，保司在患者治疗过程中同步获取医生处方数据并进行后台预审核，最终实现商保同步直赔。这一模式有效解决了传统商业健康险赔付过程中信息不对称、理赔不便、核保成本高等症结，是商保进院的关键一步，需要政府在医疗数据资源开放、医院系统对接等方面发挥主导作用。上海医保局还明确了政府在商保推行中的增信推广、形成共识合力、税收优惠等职能，并提出进一步拓宽“沪惠保”受益人群和保障范围。 商保支出规模与赔付比例的提升空间 尽管国内商保收入增长迅速，但其在国民医疗保障中的补充作用仍有限。2023年商业健康险赔付支出为3840亿元，同比增长6.7%，2020-2023年复合年增长率为9.5%。从全国直接医疗支出结构看，商业健康保险支出占比从2016年的4%提升到2023年的7%。然而，相较于增长更快的基本医保支出和个人卫生支出，商保的补充保障作用仍显不足。 报告指出，国内商保赔付比例存在巨大的提升空间。2023年国内商业健康保险整体赔付率约为40%左右，远低于英国、德国等成熟市场70%以上的水平。随着参保人群老龄化以及医保结余压力提升带来的自付压力增加，预计未来商保赔付率将自然提升。同时，通过解决信息不对称、信用不足、营销核验成本过高、理赔不便等系统症结，商保产品在免赔额下降、商保目录扩容等方面仍有较大改善空间。参考海外经验，报告认为国内商保赔付比例存在20-30个百分点的合理提升空间，有望在未来实现8%净利率、12%运营成本、10%推广成本的经营目标。 商保规模增长瓶颈与2万亿市场目标 2020年起，国内商业健康险收入增长大幅放缓，2020-2023年复合年增长率仅为3.4%，低于同期中国保险公司总保费收入的增速（4.2%）。这标志着商保规模增长进入瓶颈期，一方面与消费降级趋势相关，另一方面也受到市场供需矛盾的影响。2023年人均健康险保费支出约为645元，占人均可支配收入比例低于2%。 然而，报告强调，根据2020年初银保监会等13部委发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，力争到2025年商业健康险市场规模超过2万亿元。这表明商保在存量产品的参保率、续保率以及新产品端仍有巨大空间。 医疗险与惠民保的突出增长 在商业健康险市场中，消费属性更强、需求满足更明确的医疗险已成为主要增长方向。2019年以来，医疗险（补充报销型）增速显著高于疾病险（定额直赔型）。2023年我国医疗险收入规模约4337亿元，其中惠民保约200亿元，其余以中端百万医疗险产品为主。据测算，2021年商保个人购买占比约为86%。 惠民保（城市定制型补充商业医疗保险）是2020年以来发展最为突出的商业健康险产品，其规模从2020年的50亿元左右上升至2023年的近200亿元。惠民保的成功在于其极强的普惠属性，平均年保费111.6元，支持医保个账缴费，且几乎全部产品对参保人健康、年龄状况无限制，约80%产品对既往症参保人实现略低比例报销。在保障范围上，85%的产品在保障基本医保外自付/自费费用的同时，对特药费用进行了保障。尽管多数惠民保产品自付费用免赔额较高（1.5-2万元），但对特药保障的免赔额较多设置为0元，支付比例在30%-100%，保额一般都在百万级。然而，2022年全国各地惠民保平均参保率约19.95%，除浙江等个别区域外，大量地区参保率依然较低，表明仍有巨大的扩容空间。 补充医疗险的后续扩容方向 报告指出，扩大保障人群和医疗需求是补充医疗险后续扩容的重要方向。 费用补充型医疗险：带病体保险。 目前国内带病体保险品种与规模极低。2020年带病人群及老年群体的直接医疗支出约2.5-3万亿元，约占60%，而这部分人群对应的商保保费仅约500亿元，占商保保费的5%。这表明针对带病人群稳定自付部分的再保障仍有较大空间。 服务补充型医疗险：高端医疗需求满足。 参考社保高福利医疗体系国家（如德国、法国、加拿大），商保主要报销私立医疗服务、非医疗必需的消费型保健服务（医美、牙科护理、心理治疗等）以及处方药外的牙科、眼科等。国内这类高端医疗险产品市场占比依然较小，未来发展潜力巨大。 商保赋能医药创新与流通 商保：医药支付破局的新变量 报告认为，商业保险有望成为医药支付破局的新变量。对比国内与海外卫生支出结构，国内补充型医疗保险发展空间明确。与日本相比，中国个人卫生支出占比显著更高，社会医保保障范围更窄，且购买方以个人为主（2021年占比86%），这使得商保拥有更理想的发展空间和更关键的支付作用。 报告预测，假设未来十年商保能够达到2万亿元的目标，并实现20-30个百分点的赔付比例提升，商保将能够有效填补基本医保收支的潜在缺口。2023年全国直接医疗卫生支出约56799亿元，同比增长约11%。即使基本医保支出增速放缓，个人卫生支出延续下降趋势，商保支出的显著提升也能对全国直接医疗支出形成明显支撑。报告测算，到2033年，商保收入有望达到20425亿元，支出达到14230亿元，赔付比例提升至70%，占全国保险规模比例达到27%，占直接医疗支出比例达到12%。 对接院内诊疗与商保目录：提升新特药支付规模关键 截至2023年，国内商业健康险在创新药支付方面的补充作用有限，支付金额约74亿元，仅占赔付支出的1.93%，低于基本医保中创新药支付占比（3.2%）。当前商保渠道对于大部分国内上市新药而言，更多是进入医保目录之前的过渡支付渠道。商保赔付金额排名前25的药品中，商保支付平均占比为13%，其中仅2个是已纳入医保目录内药品。 报告指出，当前商保对新药产品支付存在矛盾：纳入医保目录外自费产品会增加商保运营风险，导致免赔额拉高、保费提升，但个人对保费价格敏感；用户一旦患病，商保续保可能性降低，影响药物持续采购需求，缺乏持续稳定的支付体量也限制了商保自身支付目录的形成。 因此，基于院内诊疗行为下的新药支付是更大且稳定的市场。DRG（按疾病诊断相关分组付费）对院内诊疗行为的影响不利于商保起到补充医疗保障作用，因为“保基本”和“多层次”存在本质冲突。报告认为，只有商保和医保在院内诊疗端实现平行支付，才能避免这种冲突。另一方面，若丙类医保目录能够落地，相当于医保帮助分散的商保产品形成了一个稳定的、大规模的需求规模，只有这样商保和创新药械公司才能进行相对合理的价格谈判，实现共赢。 镁信健康：本土PBM带来的流通新增量 报告以镁信健康为例，看好本土PBM（药品福利管理）带来的流通新增量。镁信健康作为连通商保与产品端的服务方，定位类似PBM服务商。2024年11月，镁信健康发布“一码直付平台”，并与国内肿瘤临床学会及保险公司共同制定《商业保险医疗及理赔临床路径共识》，探索国内“商保目录”的形成。镁信健康诞生在上海医药体系内，也是上海惠民保产品“沪惠保”商保经办的主要参与方，截至2024年4月中旬，已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元，其中特药直付占比17%。 镁信健康的服务广泛，截至2023年已覆盖中国70%上市创新药，并在全国超150座城市实现医疗保障覆盖，全年总赔付金额超过25亿元。报告看好在商保加速发展下，镁信健康-上海医药本土PBM新业态带来的高值特药流通新空间。PBM合作模式通过制药企业、特药服务商、商保、患者、医药流通和医疗机构之间的协同，形成目录、谈判降价、提供流量、优化保障范围，从而降低理赔成本，实现产品放量。 总结 本报告深入分析了中国商业健康保险在当前医疗保障体系中的战略地位、发展潜力及对医药行业的影响。在基本医保面临收支压力和老龄化加速的背景下，政策正积极引导商保发挥补充保障作用，特别是在支持创新药械和满足多层次医疗需求方面。 通过对日本、德国、美国等海外商保发展模式的对比分析，报告得出重要启示：老龄化趋势下医疗险需求持续增长，高福利社保体系下商保可满足高端需求，而政府的指导、补贴和市场化机制是商保发展的关键动力。 国内商保市场尽管在经历红利期后增速放缓，且在医疗支出中的占比和赔付比例仍有较大提升空间，但上海率先探索的商保进院直赔模式，以及国家医保局探索丙类药品目录的举措，正逐步打通商保发展的症结。惠民保的成功实践也证明了普惠型商保的巨大市场潜力。未来，商保将通过扩大带病体保障和满足高端医疗需求，实现进一步扩容。 展望商保对医药行业的影响，报告认为商保有望成为医药支付破局的新变量，通过对接院内诊疗和建立商保目录，显著提升创新药械的支付规模。以镁信健康为代表的本土PBM模式，预示着高值特药流通将迎来新的增长空间。 综上所述，商业健康保险在中国医疗保障体系中的地位日益凸显，其发展不仅能有效缓解医保压力，更能为医药创新和流通带来新的机遇，成为推动中国医疗健康产业高质量发展的重要力量。