中国DRG/DIP支付方式改革研究

自2019年启动试点、2022—2024年实施三年行动计划以来，DRG/DIP已由局部探索转入符合条件统筹地区和医疗机构全覆盖后的常态化运行。2.0版分组方案和2025年《医疗保障按病种付费管理暂行办法》进一步完善制度框架，改革重点逐步转向提质增效、规范管理和动态调整。

本报告从改革动因与底层逻辑出发，依次梳理DRG/DIP的病例分组、支付标准、结算清算和弹性机制，进一步解释国家制度、地方经办与医院管理之间的传导关系，并结合运行数据、阶段结果和风险监测观察改革实施情况。

• 支付单元由医疗服务项目转向病组/病种，病例整体治理成为改革主线

在医疗服务需求扩展与按项目付费数量激励并存的背景下，DRG/DIP以住院病例为主要支付单元，在总额预算下形成支付边界，并通过结余留用、合理超支分担和特殊病例保障，引导医疗机构兼顾资源效率、医疗质量与患者权益。

• DRG与DIP技术路径不同，共同建立在病例付费与总额预算约束之上

DRG以病组、权重和费率形成支付标准，DIP以病种组合、分值和点值形成支付标准。两者均依赖规范的病案首页、医保结算清单、统一编码与历史病例数据，并通过结算清算、审核监管和动态调整形成最终支付。

• 国家统一框架经地方细化，由医院管理转化为实际运行

国家负责制定制度与技术标准，省级医保部门统筹推进，统筹地区结合基金运行和医疗服务实际细化支付参数与经办规则。医院再通过医保、病案、财务、运营和临床协同，将外部支付要求转化为成本核算、病种管理、质量控制和资源配置行动。

• 全面覆盖后，改革重点转向提质增效和规则持续迭代

2.0版已在所有统筹地区落地实施，预付、即时结算、年度清算、特例单议和动态调整等配套机制持续完善。现有官方披露显示，费用结构和部分地区指标呈现积极变化，同时仍需关注编码、收治、服务和费用转移偏差；3.0版调整工作正围绕临床适配和创新技术分组规则推进。