从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局

中心思想

从被动支付到主动重塑：医保角色的战略跃迁

本报告的核心观点是，中国医保体系自2018年国家医保局成立以来，已从单纯的“费用报销方”全面升级为影响医药市场资源配置的“战略购买方”和“规则制定者”。这一角色跃迁并非单一政策的结果，而是由医保目录动态调整、集中带量采购、DRG/DIP支付方式改革、支付标准制定与基金监管五大政策工具协同作用，共同重塑了医药产业的竞争格局。

从“扩容”到“管理”：目录规则的全周期逻辑重构

报告的另一核心观点是，医保目录的管理逻辑已从过去七年间的“持续扩容”转向“全生命周期管理”。药品进入医保目录不再是一劳永逸的“终点”，而是商业化竞争的“新起点”。企业竞争的核心，已从“能否进医保”转变为“能否在目录内留得住、放得开”，这要求企业同时具备产品价值证明、支付路径设计、地方落地执行和上市后长期管理的综合能力。

主要内容

角色跃迁：医保的三重属性与支付边界

从社会保障到战略购买

报告分析指出，医保具有三重属性：社会保障属性（保基本、广覆盖）、公共支付属性（最重要的药品支付资金来源）和战略购买属性（通过目录、支付标准、采购和监管主动引导市场资源配置）。数据显示，基本医保基金总支出从2018年的1.78万亿元增长至2025年的3.00万亿元，年均复合增长率约8%，其在药品总费用中的支付占比也从2018年的46%提升至2025年的48%，确立了其作为医药市场核心支付方的地位。

基金可持续约束下的支付边界

报告强调，医保目录扩容与创新药准入必须服从于基金可持续和“保基本”的总体约束。2025年基本医保参保人数达13.31亿人，参保率稳定在95%以上，基金总收入3.59万亿元，总支出3.00万亿元。这一庞大的支付规模决定了任何高价值创新药的准入都必须经过严格的预算影响与支付能力评估，目录扩容并非无限扩张。

统一治理：国家医保局的组织架构与政策工具

从分散管理到统一支付方

报告指出，2018年国家医保局成立后，将原本分散在人社、卫健、发改、民政等多部门的医保目录、支付标准、价格招采、基金监管等职能整合，形成了统一的支付方治理体系。这一整合使药企面对的从一个多部门、多规则的碎片化准入逻辑，转变为统一、系统、联动的战略购买方。

五大政策工具的协同效应

报告详细阐述了医保影响市场的五大政策工具：医保目录（决定是否进入支付范围）、支付标准（决定医保愿付价格）、集中带量采购（以量换价、重塑价格体系）、DRG/DIP支付方式改革（影响医院用药行为与结构）和基金监管（规范支付行为、防控风险）。这五大工具协同作用，使医保具备了“既能准入，也能定价，还能约束使用”的战略购买能力。报告特别指出，药品、耗材与设备在医保体系中遵循三套不同的支付逻辑，不应混用口径进行统计解读。

规则重构：从“进目录”到“管全程”

目录结构演变与谈判药品扩容

报告数据显示，2019至2025年，医保目录药品总数从3535个持续增长至4145个，年均复合增速约3.5%。其中，协议期内谈判/竞价药品数量从48个（占比1.4%）大幅增长至472个（占比11.4%），是目录扩容的核心增量。这一变化反映了创新药通过国家谈判快速纳入医保的政策趋势，但同时也伴随着60%以上的平均价格降幅，体现了“以价换量”的准入逻辑。

多维准入路径与全生命周期管理

报告梳理了医保目录规则的演进，显示准入路径已从单一的“专项谈判”分化为常规准入、谈判准入、竞价准入和商保创新药目录四条路径。同时，目录管理已从“一次性准入”走向覆盖准入、支付限定、续约（简易续约/重新谈判）、调出的全生命周期管理模式。2025年首版《商业健康保险创新药品目录》的发布，标志着基本医保与商保开始形成分层承接体系，为超出“保基本”边界的高价值创新药提供了第二支付通道。

产业重塑：从目录结果到真实市场表现

新增准入的结构性倾斜

报告分析指出，目录增量并非平均分布，而是更集中于肿瘤、罕见病、代谢/慢病高值治疗、神经系统和临床急需领域。从2019至2025年，西药品种数净增167种，中成药仅增19种，中药饮片保持稳定，表明创新增量主要来源于谈判路径，且集中于高价值治疗方向。2025年商保创新药目录首批纳入19种药品，其中1类新药9种，主要承接CAR-T、罕见病等高价创新药，进一步体现了支付分层。

从“能否进医保”到“能否留得住”

报告强调，国谈药的成功落地是一个多环节链条，包括国家目录公布、省级落地执行、医院药事会准入、采购进院、医生处方、医保结算等。最常见的落地障碍包括地方执行节奏不一、医院药事会召开不及时、DRG/DIP预算顾虑、双通道配套不足等。因此，对药企而言，国谈成功只是商业化的起点，产品价值、支付路径、地方落地能力和上市后管理共同决定最终的市场表现。

总结

医保改革的核心逻辑：从“保基本”到“价值购买”

本报告系统梳理了2018至2025年中国医保支付体系的深刻变革，其核心逻辑在于医保角色从“被动报销”转向“主动购买”。通过目录、谈判、集采、支付方式和监管五大工具的协同发力，医保已建立起一套以“临床价值”和“经济价值”为导向的“价值购买”体系。这一体系在确保基金可持续的前提下，通过精细化的准入规则和全生命周期管理，引导医药资源向更具临床获益和成本效益的产品倾斜。

企业的应对之道：构建系统性准入与商业化能力

报告最终指出，医保改革对医药产业的影响是全方位的，企业竞争已从单一产品层面的“价格谈判”升级为包括研发策略、适应症布局、证据准备、定价策略、准入路径、地方落地和上市后管理在内的系统性能力竞争。未来的胜出者，将不再是单纯依赖“进医保”的企业，而是那些能够证明其产品临床价值、设计清晰支付路径、并具备强大落地执行与长期管理能力的创新者。基本医保与商保的分层支付体系，也为创新药提供了更广阔的商业化和支付衔接空间。