健康产业专题（二）：海外主流医保模式研究-摩熵咨询

AI精读报告

中心思想

全球医保模式分化：支付方决定保障体系与市场结构

本报告系统梳理了全球四种主流医保模式——国家保障型（英国）、社会保障型（德国、日本）、商业保险保障型（美国）和个人储蓄保障型（新加坡）。核心发现：医保模式的根本差异在于主要支付方（政府税收、社会保费、个人保费或公积金），这直接决定了医疗费用负担结构、商业健康险的市场地位以及个人现金支出比例。其中，商业保险覆盖越充分的国家，个人医疗支出负担越轻（美国个人现金支出仅11.3%），而政府主导型体系虽实现全民覆盖，但普遍面临财政压力或效率问题。

中国启示：长护险缺口与险企话语权提升路径

借鉴海外经验，我国社会保障型医保体系下，医保基金为主要支付方，保险公司与医疗服务供给方关联弱、议价权有限。参考德国，险企可通过行业协会整合资源或投资健康产业上游服务企业增强话语权。同时，我国老龄化加速导致长护险需求迫切，但基本医保、大病医保和商业健康险均不含护理责任，可参照日本介护保险制度，通过立法强制实施、与基本医保挂钩等方式提升覆盖率，进而推动商业长期护理险发展。

主要内容

一、全球概览：四类医保模式，主要支付方各有不同

1.1 国家保障型：以英国为例，国民卫生服务体系覆盖全民，商业健康险作为补充

英国医疗支出持续增长，2019年经常性卫生支出占GDP10.15%，政府预算支付占比79.47%，个人现金支付17.07%，商保仅2.82%。NHS覆盖全体国民，资金来源以税收为主，辅以国家保险缴费。私人健康保险作为补充，覆盖率约11%，主要为高收入人群提供高端医疗服务。

1.2 个人储蓄保障型：以新加坡为例，个人储蓄式医保为主、商业医保为辅

新加坡卫生支出占GDP仅4.08%，政府预算占43.08%，个人现金支出28.44%，商保6.83%。医保核心是“S+3Ms”（政府补贴、Medisave、Medishield Life、Medifund）。Medisave为强制公积金账户，Medishield Life强制覆盖全民，商业综合健保计划（IP）作为补充，约70%居民拥有IP。

二、商业保险保障型：以美国为例，商业医保占据主导地位

2.1 联邦政府医保Medicare

Medicare覆盖65岁以上老人及特定残疾人群，由Part A（住院保险，强制，工资税支付）、Part B（门诊保险，自愿）、Part C（Medicare Advantage Plan，商业保险公司提供，自愿）、Part D（处方药计划，强制）构成。2020年私人健康保险占医疗费用40.98%，Medicare占29.53%，Medicaid占23.89%。

2.2 医疗补助保险Medicaid

Medicaid覆盖低收入群体，由联邦政府制定框架、州政府实施。2019年支付总额6270亿美元，联邦政府占65%。参保人仅需支付极低保费（5-74美元/月），管理式医疗是主要服务项目（占支出49%），长期服务和支持占20%。

三、社会保障型：社会医保覆盖率高，商业健康险作用有限

3.1 以德国为例：法定医保为主、私人医保为辅

德国社会医保支出占经常性卫生支出64.90%，商保仅8.30%。法定医疗保险（SHI）覆盖约88%人口，保障范围全面，统一费率14.6%（雇主雇员各半）。私人医疗保险覆盖11%，作为替代或补充。此外设有社会长期护理保险（SLTCI）覆盖全民。

3.2 以日本为例：社会医保覆盖全民，财政发挥重要作用

日本社会医保支出占50.07%，政府预算占33.79%。公共医疗保险由职工健康保险、居民医疗保险、老年人健康保险三部分组成，覆盖超98%人口。患者自付比例基本30%。介护保险（长期保健保险）覆盖40岁以上公民，2016财年支出9.6万亿日元，资金来源包括个人缴费、雇主缴费和税收补贴。商业健康保险主要提供额外现金补偿。

四、以邻为鉴：医保制度决定支付方，长护险可作为补充

四类模式各具特色：英国政府负担重、效率低；德国、日本覆盖率高压制商保空间；新加坡储蓄模式依赖就业；美国商保主导但费用高昂。中国可参考德国模式，通过行业协会或投资健康产业增强险企话语权；参考日本，推动长护险立法强制实施，补足护理保障缺口。

五、风险提示

海内外疫情反复影响商业健康险线下销售及消费者意愿。
政策落地不及预期制约大健康产业发展。
险企健康管理发展进度不及预期，管理式医疗推进需政策与战略转型协同。

总结

本报告通过对比英国、美国、德国、日本、新加坡四类医保模式，揭示了不同支付方（税收、社会保费、商业保费、个人储蓄）对医疗费用结构、覆盖人群及商业健康险地位的深刻影响。核心结论：商保覆盖越充分，个人自付负担越轻，但政府主导型模式更易实现全民覆盖。对中国的启示集中在两点：一是借鉴德国经验，通过行业协会或投资上游健康产业提升险企议价权；二是参照日本介护保险制度，加快长期护理保险立法与体系建设，以应对老龄化加速带来的照护需求。报告同时提示了疫情反复、政策落地及健康管理发展进度三大风险。

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