支付方为核心：我国医保体系研究

中心思想 医保基金主导下的医疗支付体系 我国医疗支出以医保基金为核心支付方，政府主导医疗体系并掌握药品和医疗服务的核心议价权。2019年社会医疗保险支出占经常性卫生支出的28.22%，个人现金支出占比35.23%，远高于同等社保型医保体系的日本和德国，居民大病负担依然较重。公立医疗机构提供主要医疗服务，商业保险公司议价能力较弱，商业健康险在卫生支出中占比仅6.44%。 多层次医保与商业健康险的协同 我国已形成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险和商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架。基本医保覆盖率高达96.49%，但保障范围有限，居民医保内大病自负费用仍高。商业健康险保费快速增长（2021年达8447亿元），但密度仅约600元/人，远低于发达国家，主要起补充保障作用。未来需推动长期护理保险制度建设和差异化商业健康险发展，通过引入商保公司经办基本医保、推进DRG/DIP支付方式改革、拓宽商业医疗险保障范围等方式优化医保体系。 主要内容 一、支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源 我国卫生支出以社会医疗保险支出、政府预算和个人现金支出为主，2019年社会医疗保险支出占比28.22%，个人现金支出占比35.23%。公立医疗卫生机构是医疗服务主要提供者（2021年公立医院诊疗人次占比38.6%、住院人数占比66.3%），政府掌握药品（通过集采定价）和医疗服务（政府指导价）的议价权。基本医保广覆盖（2021年覆盖率96.49%），医保基金是核心支付方；商业健康险在卫生支出中占比仅6.44%，保险公司议价能力弱。 二、健全多层次医疗保障制度体系 2.1 发展概况 我国多层次医疗保障制度框架以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展。2021年基本医保参保13.63亿人，覆盖率96.49%。医保制度经历探索试点、建立城镇职工医保、建立全民医保、全面建成中国特色医保体系四个阶段。 2.2 基本医保 城镇职工医保由单位和个人缴费（单位6%-9.5%，个人2%），设统筹基金和个人账户；城乡居民医保自愿参保，个人缴费加政府补助，仅设统筹账户。支付方式从按服务项目付费转向总额控制下的按病种付费（DRG/DIP），2025年底将基本实现病种和医保基金全覆盖。 2.3 补充医保 大病保险覆盖城乡居民，资金来源从基本医保基金划拨，按政府主导、商保公司承办模式运营（保本微利）；城镇职工大病保险各地形式不同。惠民保是城市定制型商业医疗保险，政府指导、商保承保，低门槛、低保费、高保额，主要保障医保外自费住院和特药，如上海“沪惠保”首年参保739万人、赔付6.5亿元。 三、商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环 2021年健康险保费8447亿元，2011-2021年CAGR 28.4%，在人身险中占比25.4%。健康险密度约600元/人，远低于美国、德国等发达国家。产品结构以疾病保险（重疾险为主）和医疗保险为主，2020年疾病保险占比59.0%、医疗保险39.4%。长短期医疗险各具特色：短期医疗险期限短、风险可控，可聚焦获客和特定人群；费率可调的长期医疗险保证续保15-20年，寿险公司更具优势。 四、未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险 4.1 基本医保 加快长期护理保险制度性建设和试点推广，参考日本经验建立护理标准和人才培养体系。引入商业保险公司经办基本医保，加强市场竞争。推进DRG/DIP支付方式改革，2022年40%以上统筹地区开展改革，倒逼公立医院控制费用。 4.2 商业健康险 拓宽短期医疗保险保障范围，与私立医疗机构合作开发“定额住院津贴给付+优质医疗”产品，形成与惠民保的差异化优势。发挥行业协会作用，建立数据、定价、谈判优势，拓展健康管理服务。 五、风险提示 海内外疫情反复影响线下展业和消费意愿；健康险及健康产业政策落地不及预期；险企健康管理发展进度不及预期，因医疗支付方以医保基金为主，商业保险公司话语权有限。 总结 本报告以支付方为核心，系统分析了我国医保体系的结构与运行机制。基本医保基金是医疗支出的主要来源，政府通过药品集采、医疗服务定价和支付方式改革掌握核心议价权，公立医疗机构主导服务供给。多层次医保制度已基本形成，但个人现金支出占比偏高，居民大病负担仍然较重。商业健康险作为补充保障，保费增长迅速但密度低，产品以疾病保险和医疗保险为主，长短期医疗险各具特点。未来方向包括加快长期护理保险制度建设、推进DRG/DIP支付方式改革、引入商保公司经办基本医保，以及通过拓宽保障范围、与私立医疗机构合作、发挥行业协会作用打造差异化商业健康险，从而完善医保体系、减轻患者负担。同时需关注疫情、政策落地和健康管理发展不及预期的风险。