生物医药：百年美国医改史：费用结构、经验和教训-摩熵咨询

AI精读报告

中心思想

美国医改：公共主导下的财政困境与控费挑战

本报告深入剖析了美国百年医改历程，揭示了与市场主流认知相悖的现实：美国医疗保障体系已由公共医保占据主导地位，而非商业保险。以2022年为例，公共保险支出占比高达52.7%，远超商业保险的28.9%。然而，公共医保的持续扩张也带来了沉重的财政负担，2023年公共医保支出占联邦财政支出的26.6%，凸显了财政不可承受之重。尽管美国医改已逐步走向控费，但现阶段的改革措施，特别是针对处方药价格的控制，因其在总医疗支出中占比较低，预计对整体费用控制效果有限。

渐进式改革的经验与中国借鉴

美国医改呈现出渐进式、打补丁和碎片化的特点，其核心驱动力源于基层利益，即老龄化加剧和贫富分化导致的医疗需求增加与保障缺失。医改主旋律在扩大覆盖范围和控制费用增长之间摇摆，并深受两党政治主张的影响。面对日益严峻的老龄化挑战和医疗费用增长压力，美国医改的经验与教训为中国提供了重要的启示：公共医保的增长有赖于有限的财政支持，医保改革势在必行，其核心在于控制费用增长速度；同时，商业保险作为公共医保的重要补充，在中国仍有巨大的发展空间。

主要内容

美国医改的历史轨迹与体系特征

渐进、碎片化的百年医改之路

美国医改历经百年，其路径呈现出渐进式、打补丁和碎片化的特点。在1933年至1980年间，医改的核心目标是扩大覆盖范围。富兰克林·罗斯福和哈利·杜鲁门总统曾积极推动全民医保，但因政治阻力未能实现。德怀特·艾森豪威尔时期，私人保险业迅速发展，但穷人、老人和弱势群体仍缺乏保障。约翰·F·肯尼迪和林登·约翰逊总统则将重心放在老年人医疗保障上，最终于1965年通过《社会保障法案》修正案，建立了医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid），使美国人的医保覆盖率从60%提升到85%。理查德·尼克松总统首次提出控制医疗费用增长，并引入预付制。

进入1980年至2016年，美国医改的核心转变为扩面和控费并行。罗纳德·里根总统通过《1981年综合预算协调法案》削减联邦医疗费用开支，并于1983年引入预付制和DRGs（按疾病诊断相关分组付费），开启了实质控费时代。比尔·克林顿总统曾尝试全面改革全民医保但失败，但在Medicare中增加了Part-C部分，引入私营保险竞争机制。乔治·W·布什总统则扩大了Medicare计划，引入Part-D部分，覆盖处方药福利。巴拉克·奥巴马总统于2010年通过《患者保护和平价医疗法案》（ACA），这是二战以来最大规模的医改，旨在强制成年人参保并扩大Medicare受惠范围。

过去十年，美国医改的核心是围绕奥巴马法案来回拉锯。唐纳德·特朗普总统试图推行新的医保改革以替代奥巴马医改，通过2017年《减税与就业法案》取消了个人强制保险制度，但并未完全废除ACA对低收入人群的医疗补助和消费者补贴等大部分内容。乔·拜登总统上任后，则进一步强化了奥巴马平价医保法案，签署了《美国平价医疗法案》扩展法案，旨在填补漏洞并使更多中产阶级具备参保条件。

医疗费用增长与保障体系的公共主导

美国医疗费用增长呈现出政策驱动、先快后慢的趋势。从1960年至2022年，卫生总费用持续增长，但增速在不同时期有所波动。在医疗保障运营体系方面，报告指出，公共保险与商业保险并非平分天下，而是公共保险占据主导地位。2022年，美国医疗支出总额为4.46万亿美元，其中公共保险支出占比为52.7%，商业保险支出占比为28.9%。值得注意的是，商业保险产品中部分承接了政府医保项目内容（如Medicare中的Part-C），使得商业保险的实际支出占比更低。公共医保的覆盖人群包括老年人（Medicare，17.9%）、低收入人群（Medicaid，17.3%）以及军人及眷属（3.6%）。

美国医改发展历史总结揭示了几个关键特征：首先，美国医保体系高度碎片化，体现在覆盖人群（老年人、低收入、军人、工作人群等）、筹资来源（税、参保费、联邦和地方投入）以及实际执行运营商的选择（如Medicare Part-C中的商业保险）。其次，推动美国医保体系改革的动力主要来源于基层利益，即老龄化加剧和贫富分化导致被商业保险抛弃人群的处境恶化。第三，美国医保改革的主旋律是扩面和控费，其方向与党派政策高度相关，民主党倾向于全民医保和扩面，共和党则强调自由市场和控费，但两党主张并非绝对。最后，美国医改的诸多措施和经验，如政府监管下的民营医疗保险竞争（Medicare Part-C），值得中国借鉴。

财政压力、费用结构与产业变局

公共医保扩张下的联邦财政重负

美国医疗卫生费用增长的筹资端数据显示，公共医保在持续扩张。2022年美国医疗支出高达4.46万亿美元，公共保险已成为第一大支出来源，其中Medicare和Medicaid两者合计占比为39.2%。从1960年到2022年，个人自付占比从47.1%大幅下降至10.6%，而公共医保占比则从0提升至39.2%。商业保险占比则呈现先升后降的趋势，从1980年的43.0%降至2022年的28.9%。

近二十年公共医保支出增速显著快于商业保险。若加上儿童保险、军人保险和公共卫生支出，美国政府主导的资金支出已接近医疗支出的一半，达到47.7%。自1980年之后，公共保险和商业保险的增速明显分化，即使在里根总统引入DRGs后，公共医保在1980-1990年仍保持较快增长，并在近20年持续以比商业保险更快的速度增长。

这种扩张导致公共医保支出已成为联邦第一大支出。以2023年为例，Medicare支出占联邦财政支出的16.56%，Medicaid占10.04%，两者合计高达26.6%，超过了国防支出（13.45%）和社会保障支出（21.98%）。与此同时，美国财政压力巨大，2023年财政赤字率达到6.12%，为1962年以来较高水平。

碎片化费用结构与高昂的管理成本

从医疗卫生费用增长的费用端来看，美国医疗环节呈现碎片化且管理成本高昂的特点。2022年，医院支出占比最高，但也仅为30.4%。其他主要支出包括牙科（3.7%）、家庭医师（3.0%）、耗材（2.6%）、设备（1.5%）、药品（9.1%）和护理（4.3%）。值得注意的是，管理成本高达3336.3亿美元，占医疗成本支出的7.5%，其中健康保险的净成本就占6.3%。从历史趋势看，1980年之后，医院和家庭医生环节的支出占比整体有所提升，而护理环节占比下降，处方药支出占比也有所提升。

报告进一步分析指出，处方药并非增速最快的部分。以2010-2020年各环节的复合年均增长率（CAGR）来看，管理总费用（6.64%）增速最快，其次是家庭健康（5.89%）和医院（4.60%），而处方药支出增速并非最快。

商业保险的演变与药品价格的推手

美国商业保险以管理式医疗为典型代表，其种类丰富，目前主要包括HMO、PPO、POS、EPO等多种形式。自2009年以来，传统医疗保险占比已不足2%。2024年数据显示，PPO（优选医疗机构）市场份额最高，为48%，其次是HDHP/SO（高免赔额健康计划/储蓄账户），占比27%，HMO（健康维护组织）占比13%，POS（定点医疗机构）占比11%。管理式医疗内部结构也在变化，PPO市场份额相对稳定，HDHP/SO从2006年的4%迅速提升至2024年的27%，而HMO的市场份额则从1996年的31%下滑至13%。

然而，商业健康险的保费金额和免赔额持续提升，加重了普通参保人的负担。2012-2022年，面向所有职工和面向个人的平均自付额复合年均增长率分别为6.89%和4.86%，均超过同期美国人均可支配收入的增速（4.66%）。

在公共医保方面，优势项目（Medicare Part C）的增长推动了Medicare的快速增长。尽管Medicare Part A、B和D的人均支出增长速度在2010-2020年期间有所放缓，但向Medicare Advantage计划支付的医疗保险款项在2011-2021年间几乎增加了两倍，从1240亿美元增至3610亿美元。预计从2023年开始，Medicare Advantage受益人在A部分和B部分福利上的支出将超过传统Medicare受益人。

报告特别指出，美国处方药的价格增速快于医疗保健商品，且是高收入国家中最高的（2.56倍）。从1990年1月到2023年2月，处方药价格增长了215.42%，月均增幅达1.36%。药品福利管理机构（PBM）对药品价格有较大影响。PBM作为产业链核心，协调药品生产商、零售商、医保方和患者多方关系，通过与药企协商折扣和回扣，并与健康计划方分享这些回扣。数据显示，PBM在药企总销售中的回扣比例逐步提升，例如诺和诺德提供给PBM的费用占总销售额的比例从2017年的48.3%提升到2023年的61.8%，辉瑞也从2018年的26.6%提升到51.4%。报告认为，PBM可能是推动药价增速较快的一个重要原因。

IRA法案的落地与有限影响

《通胀削减法案》：政府药品定价权的初步尝试

2022年，美国通过了《通胀削减法案》（IRA），其主要内容包括能源安全和气候变化投资（3690亿美元）、延长《平价医疗法案》补贴（640亿美元），以及处方药药价改革。在收入端，法案通过对年收入超过10亿美元的公司征收15%的最低企业税、强化税收执法、对股票回购征税1%等措施，预计合计减少赤字3000亿美元。

IRA法案首次赋予联邦政府对Medicare计划中Part B和Part D中最畅销药物进行价格谈判的权力。具体措施包括：提高对仿制生物药的支付标准（达到原研生物药ASP的100%加上8%的参考原研生物药5年期间ASP）；对胰岛素自付费用设定每月35美元的上限；要求药品价格上涨过快的制药企业退款给医保部门；以及根据“医保总支出”高低和重要性原则，每年渐进地增加限价药品数量。

药品谈判的市场反应与费用控制的局限性

2024年8月15日，美国CMS公布了第一批10种谈判药品的价格及市场规模，谈判降幅最高达79%，最低为38%，并将在2026年1月1日生效。然而，消息公布后，相关上市公司的股价反应比较平淡，表明市场预期已将此因素计入。

尽管IRA法案赋予了政府药品定价的权利，但报告预计药品谈判对费用控制的影响非常有限。首先，谈判药品的选择数量有限：2026年仅有10种Part D药品落地谈判，2027年增加15种Part D药品，2028年增加15种Part D和Part B药品，2029年及以后每年增加20种Part D和Part B药品。其次，法案设置了多种药品例外条款，包括已有仿制药或生物类似药上市的药品、FDA批准或许可日期不足9年（小分子药物）或13年（生物制品）的药品、特定小分子药物（2029年前）、以及2021年医疗保险支出不足2亿美元的药品和作为唯一FDA批准适应症的孤儿药。

综合来看，IRA法案预计将在2022-2031年间使政府财政赤字减少2370亿美元，平均每年减少237亿美元。然而，考虑到2023年美国财政赤字高达16952.2亿美元，每年减少的财政赤字比例仅为1.4%，这表明IRA法案在整体医疗费用控制方面的实际影响可能较为有限。