医保、商保数据互通点评：商业模式重塑，医疗险空间望打开

中心思想 医保商保数据互通重塑健康险商业模式 国家医保局正积极探索推进医保数据赋能商业保险公司，并实现医保基金与商业保险的同步结算，旨在解决我国人口老龄化背景下人均疾病保障不足的问题。此举将通过大幅降低商业保险公司的核保成本、提升赔付水平，引导商保与基本医保差异化发展，更多支持创新药耗和器械，提供差异化服务，从而吸引更多客户投保。这一系列政策将激活更多潜在资金投入商业保险市场，促进高端医药技术和产品的应用，最终形成医保与商保积极正向的良性互动，重塑商业健康险的商业模式。 商业健康险市场潜力巨大，未来可期 我国商业健康险市场仍具有巨大的中长期增长空间，尽管近年来保费收入增速有所放缓，但与国际成熟市场相比，我国的保险深度和保险密度仍存在显著差距。当前，商业健康险在产品定价、核保和理赔等环节面临数据积累不足和各医疗数据平台分离的挑战。然而，随着国家体系化政策的持续出台和地方试点经验的积累，医保与商保数据互通的障碍正逐步消除。数据互通将直接利好商业保险的多个业务环节，实现精准定价、风险识别和快速结算，在赋能险企提升盈利能力的同时，显著提高客户体验。预计到2028年，在中性假设下，我国商业健康险保费收入有望达到1.4万亿元。 主要内容 我国商业健康险仍具有较大增长空间 商业健康保险是我国“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足人民群众多层次医疗保障需求具有关键作用。截至2024年10月末，我国商业健康险保费收入规模已达8738.6亿元，同比增长8.5%，预计2024年全年保费收入有望超过9800亿元。然而，自2020年以来，受市场需求阶段性饱和及监管趋严等因素影响，健康险保费收入增速有所放缓，平均增速约为9.2%。 与全球平均水平及保险市场成熟国家相比，我国的保险深度（保费收入占GDP的比例）和保险密度（人均保险费额）仍有较大差距。例如，2022年我国健康险保险密度为613.06元/人，而德国等成熟市场在2018年已达到3000-4000元/(人/年)。这表明我国商业健康险市场在中长期内仍蕴藏着巨大的增长潜力。 当前，我国健康险在定价、核保、理赔等核心业务环节面临挑战。在定价方面，由于发展历程较短，我国在寿命、疾病、健康、医疗等方面的基础数据储备不足，难以实现产品的精准定价。在核保方面，商业保险与医疗系统数据分离，主要依赖客户自身申报，增加了道德风险和后续理赔风险。在理赔方面，险企获取客户过往健康数据能力有限，影响了理赔的精准性和时效性，同时也增加了理赔结算流程的复杂度，降低了客户服务体验。 体系化政策助力医保、商保数据互通 自2020年以来，国家层面持续出台一系列体系化政策，为医保与商保数据互通奠定了坚实基础。2020年，国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了多层次医疗保障体系中商业健康险的定位。随后，2021年至2022年期间，《“十四五”全民医疗保障规划》等文件进一步明确了支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的产品，并探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台的信息共享。全国统一医保信息平台于2022年建成，为数据互通提供了技术支撑。2023年，《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》提出了信息共享的五大领域，并计划在“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制。同年，《「数据要素×」三年行动计划（2024～2026年）》推广检查检验结果数据标准统一和共享互认。2024年，《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》再次强调探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台的信息交互。 与此同时，全国部分地区已率先开启医保、商保数据互通的各类试点，以提高商业健康险的核保、核赔时效，并赋能医疗体系的全面发展。目前主要有三种数据互通模式：一是个人授权后，保险公司基于医疗数据开展商业保险理赔快速结算，实现线上“一键理赔”，显著提高理赔时效和客户体验；二是将保险产品设计内置于医保系统中，实现保险的一站式结算，部分惠民保产品已通过此方式实现医保、商保一站式结算；三是医保、商保分别建立综合服务平台，并通过建立对接通道实现“双平台一通道”，在保护各领域数据安全性和完整性的同时实现数据互联互通。 数据互通直接利好产品定价、核保、理赔等环节 医保与商保数据互通将直接且显著地利好商业保险的多个核心业务环节，包括产品定价、核保风险精准识别以及理赔快速结算。这将不仅赋能险企提升健康险盈利能力，也将大幅提高客户体验。 在定价方面，依托海量的医保数据，商业保险公司能够更深入地分析疾病发生率、医疗费用支出等关键因素，从而显著提高各类健康险的精算定价能力。这将使得保险产品能够基于不同客群特征和疾病种类，实现更加精细化和差异化的精准定价，提升产品的市场竞争力。 在承保核保方面，通过获取被保险人过往的就医数据，商业保险公司能够更精准地识别“标体”和“非标体”人群，进行更科学的风险评估和承保甄别。这将有效降低逆向选择风险和道德风险，优化后期的赔付水平，提升承保质量。 在理赔方面，数据互通将实现理赔流程的快速结算，大幅提高理赔的准确性和时效性。这不仅能显著降低保险公司的运营成本，减少人工审核和资料收集的繁琐环节，更能极大提升客户的理赔体验，增强客户满意度和忠诚度。 在此背景之下，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险的价值贡献，从而提高产品市场接受度，带动我国人均保险密度的持续增长。根据中性假设，预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达到1.4万亿元，显示出巨大的市场潜力。 总结 本报告深入分析了国家医保局推动医保与商保数据互通的重大意义及其对商业健康险市场的深远影响。当前，我国商业健康险市场虽已取得一定发展，但与国际成熟市场相比，在保险深度和密度方面仍有较大差距，且在产品定价、核保、理赔等环节面临数据不足和平台分离的挑战。为解决这些问题，国家层面已出台一系列体系化政策，并推动地方试点，旨在构建医保与商保互联互通的机制。数据互通将直接赋能商业保险公司，使其能够实现更精准的产品定价、更高效的核保风险识别以及更便捷的理赔结算，从而提升险企盈利能力和客户体验。展望未来，医保与商保数据互通将重塑商业健康险的商业模式，激活市场潜力，预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望达到1.4万亿元，为多层次医疗保障体系的完善贡献更大力量。