百年美国医改史：费用结构、经验和教训-摩熵咨询

AI精读报告

中心思想

美国医保体系的结构性转变与财政压力

本报告深入分析了美国百年医改历程，揭示了美国医疗保障体系已从市场主流认知中的商业保险主导，转变为以公共医保为主的格局。数据显示，2022年公共保险支出占比高达52.7%，远超商业保险的28.9%。这一转变伴随着公共医保覆盖人群和人均支出的持续提升，导致联邦财政面临巨大压力，2023年公共医保支出（含Medicare和Medicaid）占联邦财政支出的26.6%，已成为联邦第一大支出。报告强调，在老龄化加剧和医疗需求增长的背景下，美国医改的核心已转向控制费用增长的速度，但现阶段的控费措施，特别是针对处方药价格的改革，因其在总费用结构中占比较低，预计效果仍较为有限。

渐进式改革的经验与中国借鉴

美国医改的路径呈现出渐进式、打补丁和碎片化的特点，其改革主旋律始终围绕“扩面”和“控费”两大目标展开，并深受党派政治和基层利益博弈的影响。报告指出，美国医改的诸多经验和教训对中国具有重要的启示意义。随着中国老龄化程度加深，医疗需求和费用支出将同步增加，公共医保的财政支持面临挑战，医保改革势在必行。报告特别强调，商业保险作为公共医保的重要补充，在美国发展成熟阶段的支出占比约为20%-30%，而中国商业保险仍有巨大的发展空间，应借鉴美国经验，在政府监管下推动补充医疗保险的发展。

主要内容

医改路径：从扩面到控费的百年演进

扩大覆盖范围与公共医保的奠基（1933-1980年）

美国医改的早期阶段（1933-1980年）主要围绕扩大医疗保障覆盖范围展开。在富兰克林·罗斯福和哈利·杜鲁门等民主党总统的推动下，全民医保的理念逐渐深入人心，尽管因二战和冷战等因素未能取得实质性进展。此阶段，私人保险业迅速发展，1940年至1960年间覆盖人群从9%增至68%，但穷人、老人和弱势群体仍缺乏保障。约翰·F·肯尼迪总统开始关注老年人医疗保障，其政治主张由林登·约翰逊总统继承并落地。1965年《社会保障法案》修正案通过，标志着医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）的正式成立，使美国人的医保覆盖率从60%提升到85%，为老年人和低收入人群提供了基本医疗保障。理查德·尼克松总统在任期间，医保覆盖范围进一步扩大，并首次提出控制医疗费用增长的理念，引入预付制，通过《健康维护组织法》推动管理式医疗的萌芽。

扩面与控费并行及奥巴马医改（1980-2016年）

进入1980-2016年，美国医改的核心转变为扩面和控费并行。罗纳德·里根政府通过《1981年综合预算协调法案》削减联邦医疗费用开支，并于1983年引入预付制和DRGs（按疾病诊断相关分组付费）模式，开启了美国实质性控费的时代，同时公共医保的覆盖范围也进一步扩大。比尔·克林顿政府曾尝试全面改革全民医保，但其《美国医疗保障法》提案最终失败，不过在1997年通过的《平衡预算法案》中，Medicare增加了Part-C部分，首次出现政府在Medicare支出少于上年的情况。乔治·W·布什政府则扩大了Medicare计划，引入Part-D覆盖处方药福利。巴拉克·奥巴马政府于2010年通过的《患者保护和平价医疗法案》（ACA）是二战以来对医疗保障体系改革最大的一次，旨在强制成年人拥有医保并扩大Medicare的受惠范围，但改革并不彻底。

近十年医改的拉锯与碎片化总结

在过去十年中，美国医改的核心围绕奥巴马法案展开拉锯战。唐纳德·特朗普政府试图推行新的医保改革以替代奥巴马医改，通过2017年《减税与就业法案》有效取消了个人强制保险制度，但并未取消ACA对低收入人群的医疗补助保险计划的扩展和对购买保险消费者的补贴等大部分内容。乔·拜登政府则进一步强化了奥巴马平价医保法案，签署《美国平价医疗法案》扩展法案，填补漏洞并扩大参保条件。

总结美国医改发展历史，其体系呈现出高度碎片化的特点，不仅体现在覆盖人群（老年人、低收入、军人、工作人群等）上，也反映在筹资来源（税、参保费、联邦投入和地方投入等）和实际执行运营商的选择（如Medicare中的Part-C也是商业保险）。推动美国医保体系改革的深层动力是基层利益，特别是“老龄化”和“贫富分化”加剧后，被商业保险抛弃的人群处境恶化，促使Medicare和Medicaid的出现。美国医保改革的主旋律始终是扩面和控费，其方向与党派政策高度相关，民主党倾向于全民医保和扩面，共和党则强调自由市场和控费。报告指出，美国医改的许多措施和经验，如补充医疗保险在政府监管下的民营医疗保险竞争模式（Medicare中的Part-C），值得中国借鉴。

医保现状：财政重压与产业结构变迁

公共医保支出扩张与联邦财政重负

美国医疗卫生费用持续增长，公共医保在其中扮演着越来越重要的角色。2022年，美国医疗支出总额达到4.46万亿美元，是全球重要的医疗市场。从资金来源看，美国公共保险已成为第一大支出来源，其中Medicare和Medicaid两者合计占比为39.2%。商业保险占比为28.9%，个人自付为10.6%。从1960年到2022年，个人自付占比从47.1%大幅降低至10.6%，而公共医保占比从0提升到39.2%。商业保险占比则呈现先升后降的趋势，从1980年的43.0%降至2022年的28.9%。近二十年数据显示，公共医保支出增速持续快于商业保险。

更值得关注的是，医疗保健支出已成为联邦政府的第一大支出。以2023年为例，Medicare支出占联邦财政支出的16.56%，Medicaid占10.04%，两者合计占比高达26.6%，超过了国防支出（13.45%）和社会保障支出（21.98%）。这使得美国财政压力巨大，2023年财政赤字率达到6.12%，为1962年以来较高水平。

医疗费用结构碎片化与高昂的管理成本

美国医疗费用支出结构呈现碎片化特点，且管理成本高昂。2022年，医院支出占比最高，但也仅为30.4%。其他主要支出包括医生和诊所（19.8%）、处方药（9.1%）、护理服务（4.3%）、牙科（3.7%）、家庭健康（3.0%）等。管理成本是医疗费用中的一个显著组成部分，2022年管理总成本达到3336.3亿美元，占医疗成本支出的7.5%，其中健康保险的净成本占比为6.3%。

从支出环节的复合年均增长率（CAGR）来看，2010-2020年期间，管理总费用（6.64%）、家庭健康（5.89%）和医院（4.60%）是增速最快的环节，而处方药支出增速并非最快。这表明，尽管处方药价格备受关注，但其在整体医疗费用增长中的贡献并非最高。

商业保险：管理式医疗的演变与个人负担加重

美国商业保险体系以管理式医疗为典型代表，其种类丰富，包括HMO、PPO、POS、EPO等多种形式。自2009年以来，传统医疗保险占比已不足2%。2024年数据显示，PPO（优选医疗机构）占据48%的市场份额，HDHP/SO（高免赔额健康计划/储蓄账户）为27%，HMO（健康维护组织）为13%，POS（定点医疗机构）为11%。其中，HDHP/SO的市场份额从2006年的4%迅速提升至2024年的27%，而HMO的市场份额则从1996年的31%下滑至13%。

然而，商业健康险的保费金额和免赔额持续提升，加重了普通民众的参保负担。2012-2022年，美国面向所有职工和面向个人的平均自付额复合年均增长率分别为6.89%和4.86%，均超过同期美国人均可支配收入的增速（4.66%）。

Medicare优势计划的增长与处方药价格飙升

在公共医保领域，Medicare Advantage（Part C，医保优势计划）的增长是推动Medicare快速增长的重要因素。尽管Medicare的Part-A、Part-B和Part-D人均支出增长速度在2010-2020年期间有所放缓，但向Medicare Advantage计划支付的医疗保险付款在2011-2021年间几乎增加了两倍，从1240亿美元增至3610亿美元。预计从2023年开始，Medicare Advantage受益人在A部分和B部分福利上的支出将超过传统Medicare受益人。

美国处方药价格高昂且增速快，是高收入国家中最高的，每个美国人每年在处方药上的支出平均超过1500美元。从1990年1月到2023年2月，处方药价格增长了215.42%，远高于医疗保健商品整体价格增速和所有商品价格增速。药品福利管理机构（PBMs）在药品产业链中扮演核心角色，协调药品生产商、零售商、医保方和患者之间的关系。PBMs通过与药企协商价格和回扣，以及与零售药店协商折扣，对药品价格产生巨大影响。数据显示，诺和诺德和辉瑞等药企提供给PBM的费用占总销售额的比例逐年提升，例如诺和诺德从2017年的48.3%增至2023年的61.8%，辉瑞从2018年的26.6%增至51.4%。报告认为，PBMs可能是推动药价增速较快的一个重要原因。

IRA法案：药品定价权与有限的控费影响

《通胀削减法案》的核心内容与药品定价权

2022年通过的美国《通胀削减法案》（IRA法案）是近期医改的重要变局，其核心内容之一是首次要求联邦政府对Medicare计划中Part B和Part D中最畅销药物的价格进行谈判。该法案还包括延长《平价医疗法案》的补贴、能源安全和气候变化投资、对年收入超过10亿美元的公司征收15%的最低企业税、对股票回购征收1%的消费税以及强化税收执法等。预计该法案将合计减少赤字3000亿美元。

在药品价格改革方面，IRA法案赋予政府药品定价的权利，具体措施包括：提高对仿制生物药的支付标准（达到原研生物药ASP的100%加上其参考原研生物药5年期间ASP的8%）；为胰岛素自付费用设定每月35美元的上限；要求药品价格上涨过快的制药企业将超出通货膨胀水平的部分退款给医保部门；以及通过“医保总支出”排名，每年渐进地增加限价谈判的药品数量。

药品谈判的市场反应与控费影响的局限性

2024年8月15日，美国CMS公布了第一批10种谈判药品的价格及市场规模，谈判价格将于2026年1月1日生效，降幅最高达79%，最低为38%。然而，消息公布后，相关上市公司的股价反应比较平淡，表明市场预期已将此因素计入。

尽管IRA法案赋予了政府药品定价权，但报告预计药品谈判对整体费用控制的影响非常有限。首先，谈判药品的数量有限，2026年仅有10种Part D药品落地，2027年增加15种Part D药品，2028年增加15种Part D和Part B药品，2029年及以后每年增加20种Part D和Part B药品。其次，预计IRA法案的药品费用相关措施在2022-2031年间将使政府财政赤字减少2370亿美元，平均每年减少237亿美元。考虑到2023年美国财政赤字为16952.2亿美元，每年减少的财政赤字比例仅为1.4%，对整体财政压力的缓解作用有限。此外，药品降价幅度根据FDA批准年限设定（例如，批准超过9年但不到12年的小分子药物降幅为25%），且存在多种豁免情况，如已有仿制药或生物类似药上市的药品、FDA批准未满9年（小分子药物）或13年（生物制品）的药品、以及某些小分子药物和孤儿药等，这些都限制了药品谈判的实际控费效果。