DRG DIP政策跟踪：DRG DIP重塑国内医疗行为逻辑，医药投资何去何从？

中心思想 DRG/DIP改革：医疗行为逻辑的深层重塑与精细化管理 DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）支付方式改革是国家医保局为控制医保费用、提升医疗资源利用效率而推行的核心政策。其根本目的在于通过精细化管理，重塑国内医疗机构的行为逻辑，促使医院从传统的“按项目付费”模式转向以价值为导向的诊疗模式。这一改革对医院的运营管理、医疗服务能力、效率、患者负担以及医疗质量均产生了深远影响，并引发了数据质控、医疗行为和医院管理等多个层面的异化行为，要求医疗机构必须进行深刻的战略调整和内部机制变革。 支付环境变革下的医药投资新范式 在DRG/DIP支付环境的深刻变革下，医药产业的投资逻辑也随之演变。未来的医药投资应重点关注三大方向：一是能够提升医院CMI（病例组合指数）的医疗技术和产品，特别是外科微创化、内科医技化和医技分子化等前沿领域；二是具备药物经济学优效性的创新药品，其优势不再局限于药价本身，而是体现在全流程综合治疗成本的降低和综合临床获益的提升；三是受益于人民群众健康消费需求升级的院外健康消费市场，其产品销售受DRG/DIP政策影响较小，具有持续扩容的潜力。这些投资方向共同构成了新医改背景下医药产业高质量发展的新范式。 主要内容 医药产业价值链与政策演进 中国医药行业价值链条概览与资金流向 中国医药行业价值链条复杂而完整，涵盖了从上游的原料药、化药、生物药、中成药、器械设备耗材生产，到中游的医院、流通商、药店等服务提供方，再到下游的患者、基本医保和商业健康险等支付方。2022年，公立医院医疗收入高达1.77万亿元，非公立医院医疗收入为0.49万亿元，显示出庞大的市场规模。同期，基本医保统筹基金收入达到2.83万亿元，支出2.45万亿元；商业健康险保费收入1.1万亿元，赔付支出0.48万亿元。这些数据共同描绘了中国医疗健康领域巨大的资金流动和市场潜力，也为医保控费政策的推行提供了宏观背景。 DRG/DIP政策历史沿革与推进路径 DRG/DIP政策的推行并非一蹴而就，而是经过了系统性的规划和逐步实施。自2019年5月国家医保局启动DRG付费国家试点工作以来，一系列关键政策文件相继发布，包括2019年10月的《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》、2020年6月的《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》以及2020年11月的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确了改革的路线图和时间表，标志着DRG/DIP支付方式改革进入全面推广阶段，旨在到2024年底实现全国所有统筹地区DRG/DIP付费方式全覆盖。 国内医院DRG/DIP实践案例分析 肿瘤专科医院DRG改革成效与挑战 浙江某肿瘤专科医院3年DRG改革实践提供了宝贵的经验。在医院运营和费用结构方面，医院盈余能力呈上升趋势，费用管控成效显著：药占比下降1.7%，医疗服务收入占医疗收入比例上升1.1%，高倍率病例占比下降0.3%，表明医院收入结构更加合理。在医疗服务能力方面，总点数上升10.1%，CMI（病例组合指数）上升0.02，显示医院综合服务能力有所提升，但同期出院患者四级手术比例下降0.2%，提示在提升高难度手术比例方面仍需努力。在医院运行效率方面，平均住院日和费用消耗指数逐年下降，表明改革后医院运行效率加快。在医疗均费及患者负担方面，患者住院均费不断降低，自费率未明显上升，患者负担减轻。然而，改革也带来了一些挑战：7日内返住率下降1.1%，伴严重并发症与合并症比例上升1.2%，门诊收入占比上升1.1%，但住院患者满意度下降1.1%，这可能与挤压不合理住院（如入院配药）以及费用向门诊转移的风险有关，提示医院需在控费与患者体验之间寻求平衡。 三甲医院临床科室住院费用管理策略 深圳市某三甲医院基于DRG的临床科室住院费用管理实践，通过CMI和医保结余率的波士顿矩阵分析，将临床科室分为四类，为医院精细化管理提供了决策依据。第一类是CMI高于全院水平且结余率也高于全院水平的科室，它们诊治技术水平高且费用合理，是医院影响力和医保资金结余的主要来源。第二类是CMI较高但结余率较低的科室，收治病人病情复杂，易超支。第三类是CMI和结余率双低的科室，存在严重的住院费用管理问题，亟需改进。第四类是CMI较低但结余率较高的科室，可通过开展新型技术、引进人才等策略，提升治疗水平，发展成为医院的明星科室。这种分类管理有助于医院针对性地优化科室发展策略，提升整体运营效率和效益。 DRG/DIP重塑医疗行为逻辑与异化 DRG/DIP下的异化行为表现与监管挑战 DRG/DIP支付方式对医疗服务供给方产生了显著的“引致效应”，促使其调整行为逻辑。然而，一旦这种调整触及医保基金监管红线，便会演变为异化行为。相较于按项目付费模式下的过度医疗等问题，DRG/DIP付费下的异化行为更具专业性、隐蔽性，监管难度和成本更高。这些异化行为主要体现在数据质控、医疗行为和医院管理三个方面。 数据质控端的异化行为 数据质控是DRG/DIP付费定价的基础，其水平直接决定了分组的科学性和权重（分值）的合理性。数据质控异化行为主要包括： 病案质量低： 非因能力不足或客观大意导致的主要诊断或主要手术操作选择不正确、编码填写不准确，如将权重更高的疾病诊断作为主要诊断、诊断编码与医保编码不统一、重复填写或漏传诊断编码、病例出现概念和逻辑错误等，造成病例入组错误或无法入组。 医保结算清单异化填写： 医疗机构为获得更多支付额度，对支付诊断进行“修改”或“纠偏”，将资源消耗作为主要诊断唯一填写标准，导致主手术缺失、无对应治疗项目或刻意调整主诊断/主手术次序等。 分组数据不真实： 由于按项目付费时期基础数据“水分”大、药品和耗材集采等政策影响收费项目价格，导致病组（种）支付标准明显高于或不符合实际资源消耗，从而引发医疗机构产生过大结余或超支偏差，甚至导致部分病组（种）病例数异常增长。 医疗行为端的异化行为 医疗行为异化贯穿患者入院到出院的全过程，具有较强隐蔽性。主要表现为： 挑选病人： 调整收治病人的疾病严重程度，以病组（种）“结余率”为标准挑选病人，如挑选轻症、推诿重症患者，导致低级别医院向高级别医院推、专科医院向综合医院推、民营医院往公立医院推及异地推诿等。 治疗不足： 为过度节约成本或降低超支额度，导致病患治疗不足，如缩短住院时间、过早出院、提前转院、压缩住院单元内服务成本（减少服务项目、降低用药标准、减少出院带药量）等，影响医疗质量和康复水平。 过度医疗： 为维持费用总额度、提高基准病组（种）权重（分值）、提升CMI值，使用非必要或过度的检查或治疗来增加医疗资源消耗，如过度检查、无效康复治疗、无指征手术、治疗项目超出合理使用范围等。 术式升级： 为获得更大利益，通过调整诊疗环节的治疗方案，使应入内科病组的病例进入权重更高的外科病组治疗，或更换权重（分值）更高的外科术式，如内科医技化、内科手术化等。 分解住院： 人为将一次连续住院过程分解成两次或两次以上住院治疗，或将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科，以及拆解手术等，意在降低例均费用或分解高额收费以规避监管。 费用转嫁： 为获得更大结余或降低费用超支，将DRG/DIP服务包中的住院费用转嫁至其他支付项目（门诊、自费）或政策漏洞，如要求患者门诊或院外购药、检查，将术前大型检查项目转移至门诊检查后入院等。 医疗质量下降： 医疗机构为获得更大利益减少医疗投入或不按诊疗规范合理施治，造成医疗质量下降，如治疗不足导致患者出院后生存质量下降、分解住院导致再入院率增加、将未达住院标准的患者收治入院等。 医院管理端的异化行为 医院管理层面的异化行为主要源于未能及时调整运营管理理念和内部管理机制以适应DRG/DIP付费。主要包括： 编码套高/套低： 人为改变诊断和编码，以支付标准较高的诊断或手术替换较低的诊断或手术（套高），或上传实际未发生治疗行为的诊断/手术；反之，为获得更大结余或降低超支额度，将病案入组到权重（分值）较低的病组（套低）。 分解收费： 将本应合并收取的诊疗服务项目费用分解成多项分别收取，或将诊疗项目内涵中已包含的内容单独计费、重复计费。 病程编撰： 虚假编撰患者病程记录，对诊断资料进行不适当的编码和分类，造成病例进入更高权重（分值）病组。 串换项目： 无视项目内涵，将实际发生的治疗项目串换为未发生的项目收费，或用低标准项目套用高标准项目，或将不能报销的项目变通为能报销的项目。 低标准入院： 降低入院指征或将不符合入院标准的参保病人收治入院，如收治仅需门诊治疗的轻症患者、挂床住院等。 冲量行为： 在疾病谱没有明显变化的情况下，医疗机构针对“盈余率”更高的病组冲量，使医疗服务总数量和总权重大幅增加，导致住院人次数、RW总值增长异常。 不合理的绩效分配方案： 医院为激励医生创造更多“利润”、减少费用超支，按照传统的绩效分配方式，制定不合理的绩效激励和分配方案，如将DRG/DIP病例盈亏直接与医生绩效挂钩。 不合理的辅助诊断和决策信息系统： 使用不合理的辅助诊断和诊疗决策系统，干扰医生正常诊疗，如提醒医生填写“最优诊断”“利润率更高”诊断或修改诊断。 分解住院与高倍率病例特征分析 DRG付费计费单元是“一次住院”，强化了医疗服务提供者控制单次住院服务成分的意识，但也可能提升了分解住院的动机。北京市某三级公立医院的研究显示，DRG改革后，神经、消化系统疾病以及恶性肿瘤等慢性病或复杂疾病的再入院人次占比有所上升，尤其在7日内再入院率中，恶性增生性疾患放射治疗、急性白血病化学治疗等病组排名靠前，这表明这些周期性治疗的疾病更容易出现分解住院现象。 高倍率病例是DRG付费制度下的重点关注对象。杭州市某三甲医院年度数据显示，高倍率病例占患者总数的0.5%，其平均年龄和平均住院天数均高于正常倍率病例。在分组分布中，非手术操作组占比最高（45.5%），其次是外科组（36.4%），内科组最少（18.1%）。妊娠、分娩及产褥期（17.5%）、肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍（14.5%）和肌肉、骨骼疾病及功能障碍（12.7%）是高倍率病例中最常见的三大主要诊断大类。分析显示，诊断类费用和综合医疗服务类费用与高倍率病例的住院总费用关联度最高，这与高倍率病例资源消耗多、治疗难度大、诊断结果对病情判断和治疗提供依据的特点相符。 CMI：医疗金字塔尖上的较量与提升路径 CMI（病例组合指数）是衡量医院资源消耗强度、收治疾病疑难复杂程度和医疗服务整体技术难度的核心指标。CMI值越高，通常意味着医院收治的疑难重症患者越多，医疗技术水平越高。在公立医院高质量发展战略下，CMI的竞争日益激烈，被誉为“医疗金字塔尖上的较量”。广西医科大学第一附属医院通过实施“外科微创化、内科医技化、医技分子化”的学科建设战略，聚焦疑难杂症和三四级手术，优化场地、设备、技术和人才配置，成功提升CMI排名，成为欠发达省份医院的典范。其经验包括：推动机器人、腹腔镜、内镜等微创技术应用；发展微波消融、射频消融等内科介入治疗；以及实现精准医学的医技分子化转型。 支付环境变革之下，医药投资何去何从 药物经济学优势转化为销售优势 DRG/DIP支付方式改革的根本目的在于控制医保费用，实现公立医院的精细化管理，促使医院合理利用医疗资源。在此政策指引下，医院倾向于追求具有药物经济学优效的“高性价比”方案，即用最少的费用治好最多的病人。结合近年来的药物经济学研究成果和样本医院的销售数据，可以清晰地看到药物经济学优势正在逐步转化为院内药品销售的重要优势。例如，在同靶点、同适应症的肺癌药物对比中，具有更优增量成本效益的药物在样本医院销售额中表现出相对强势；在糖尿病药物联用二甲双胍的对比中，具有经济性优势的药物也展现出更强的销售势头；在流感治疗药物中，相较于传统药物，具有绝对经济性优势的药物销售额快速崛起。这些案例均印证了药物经济学优势在DRG/DIP环境下对药品销售的驱动作用。 经济性优势：全流程综合费用而非单纯药价 需要强调的是，药物经济学分析并非仅仅着眼于药物本身的定价，而是着眼于整个治疗过程。不同的治疗手段会产生不同的效果和不良反应，进而导致医疗行为决策树模型出现差异，导向不同的费用消耗。众多的药物经济学研究表明，并非定价低的药物就一定具有增量成本效益。相反，有些药物虽然本身定价较高，但由于带来了更好的综合临床获益，减少了其他并发症、住院天数、检查费用或不良反应处置费用等，从而实现了全流程综合费用的降低，最终也可能获得经济性优势。例如，在急性冠脉综合征、血友病预防治疗和肿瘤治疗等领域，高价创新药通过减少事件发生率、降低并发症处理成本、缩短住院时间等方式，在全流程综合费用上展现出显著的经济性优势。 DRG后产业趋势与医药投资方向 结合DRG/DIP在国内医院的实践案例分析，未来的医药投资可着重关注以下三个方向： 提升CMI： 投资方向应聚焦于能够提升医院CMI值的医疗技术和产品，特别是外科微创化（如机器人、腹腔镜、内镜等先进设备和技术）、内科医技化（如微波消融、射频消融、激光消融等介入治疗手段和内镜下治疗仪器设备）以及医技分子化（如精准医学相关技术和产品）。这些技术和产品有助于医院收治更复杂的病例、开展更高难度的手术，从而提升CMI值。 药物经济学优效： 投资重点应放在具有药物经济学优势的创新药品。这类药品不仅要关注主要疗效指标，更要关注其综合获益和不良反应，以及在全流程综合费用上的表现。并非单纯追求低价，而是能够通过更好的临床效果、减少并发症、缩短住院时间等方式，实现全流程综合费用的降低，即使是高定价药品也可能因其综合经济性优势而获得市场青睐。 院外健康消费升级： 关注受DRG/DIP影响较小、受益于人民群众健康消费需求升级带来的持续扩容的院外渠道销售产品。随着居民健康意识的提高和消费能力的增强，院外健康消费市场将持续增长，为相关产品提供稳定的市场空间。 总结 DRG/DIP支付方式改革作为中国医保控费和医疗精细化管理的核心举措，正深刻重塑国内医疗机构的行为逻辑。改革推动医院优化运营、提升效率、减轻患者负担，但也引发了数据质控、医疗行为和医院管理层面的异化挑战，如分解住院、过度医疗或治疗不足等。面对这一变革，医药投资需调整策略，聚焦于能够提升医院CMI的先进医疗技术（如外科微创化、内科医技化、医技分子化），具备全流程药物经济学优势的创新产品，以及受益于健康消费升级的院外市场。这些投资方向不仅顺应了新医改背景下的产业发展趋势，也为医药企业在变革中寻找新的增长点提供了清晰指引。