商业健康险的海外启示和国内路径探索

中心思想 中国商保发展：医保承压下的战略补充 本报告核心观点指出，在人口老龄化背景下，中国基本医疗保险面临巨大支付压力，难以实现全面保障。在此背景下，商业健康险被视为构建多层次医疗保障体系的重要补充力量，具有巨大的发展潜力。尽管中国商业健康险产品开发仍有较大空间，且过往发展受限于信息不对称、核保成本高、赔付率低等问题，但近期国家医保局频繁提及并谋划探索支持政策，如医保数据赋能、同步结算等，预示着商业健康险将迎来重要的发展机遇。 海外经验借鉴与国内路径探索 报告通过分析美国、德国、英国、日本、韩国和巴西等多个发达国家的商业健康险发展模式，发现海外商保主要针对高收入人群，报销高价创新药械，并涵盖非必须性医疗消费升级服务，以寻求基本医保未满足的需求。借鉴海外经验，结合中国国情，报告认为中国商业健康险的发展将更多地纳入创新药械和高端医疗服务，并强调国家发展商保的明确态度和决心。未来，中国商保的发展路径可能包括医保丙类目录设计、企业与个人支付互补、政策与市场双轮驱动，以及利用大数据技术结合现有产品进行创新，从而为创新药械和配套服务带来结构性投资机会。 主要内容 1 国内商保体系背景和现状 宏观支付背景与医保承压 中国支付体系遵循“GDP→医疗卫生支出→医疗保险支出”的三层次结构。2000年至2023年，中国GDP和人均GDP均实现快速增长，但人口老龄化趋势逐渐加深。同期，中国卫生总费用从4,587亿元增至90,576亿元，年复合增长率达13.85%，高于GDP增速，在GDP中的占比也从4.57%提升至7.19%。社会卫生支出显著提升，其中医保开支是主要构成部分，近年来在卫生总支出中占比维持在30%左右。与发达国家相比，中国的人均GDP和人均医疗卫生支出均较低，医疗开支占GDP比重也较低，且老龄化处于初级阶段。然而，人口结构性老龄化已使基本医保面临收支不平衡的压力，其“保基本”的定位、筹资局限性、制度统一性与地区差异性矛盾，以及目录调整的滞后性，都凸显了发展多层次医疗保障体系的必要性，其中商业健康险是支付端开源的主要措施。 商业健康险产品开发空间与政策赋能 中国商业健康险主要包括医疗保险、重疾保险、失能险和护理险等。根据世界卫生组织分类，商保可分为替代型、补充型（费用补充型和服务补充型）和附加型。中国正不断完善以基本医保为主体，医疗救助为托底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康险为补充的“1+3+N”多层次医疗保障体系。近期，国家医保局多项文件频繁提及商保，强调其重要性，并谋划探索医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等支持政策，有望大幅降低商保公司核保成本，提升赔付水平，推动商保差异化发展，吸引更多客户。 商业健康险现状与发展路径 2023年，中国商业健康险保费收入达9035亿元，约为同年基本医疗保险收入的27%，其中约48%为重疾险，医疗险有望快速发展。2022年，中国商业健康险赔付率约为42%，与疾病险占比较高有关。随着商业健康险发展，创新药械和高端医疗服务有望更多纳入商保覆盖范围。2023年商业健康险对创新药的支付总额约占创新药市场规模的5.3%，利好创新药发展。中国商保发展基础相对薄弱，初期将是试点性和探索性，可能借助医保个人账户助力（如苏州等地已探索医保个账购买商保），以及医保数据赋能（解决信息不对称、核保成本高、赔付率低、打击欺诈骗保难等问题），引导商保公司更多支持创新药耗和器械，提供差异化服务。 2 美国医疗保险体系 商保主导与政策驱动 美国医疗保险体系以商业保险为主、政府医保为辅。2023年政府医保覆盖率达36.3%，私人医保覆盖率65.4%，无保险占比8%。美国商保占比高主要源于社保覆盖率不足以及政策驱动。商保和社保在承保范围上的区别主要体现在眼科、牙科、听力等非核心医疗服务。美国商保公司增长驱动力主要来源于政府的保险项目，并通过打造“保险+医疗保健”商业闭环和PBM（药品福利管理）业务来降低医疗成本，提升盈利能力。美国经济发达，人均GDP和可支配收入高，但人口老龄化趋势加剧。 Medicare挑战与管理式医疗 2022年美国卫生总费用达4.46万亿美元，占GDP比重17.3%。其中政府医保占比40%，商业健康保险占比29%。联邦医疗保险（Medicare）面临收支紧张，2010-2022年中有8年出现赤字，预计联邦住院保险信托基金将于2036年耗尽。管理式医疗保险是美国健康险发展的重要模式，通过商业保险机构与医疗服务提供商达成协议，共同控制医疗费用。PPO计划因其灵活性（可选择偏好医疗机构，无需转诊看专科医生）成为市场份额最大的商业健康险计划，2024年占比达48%。 联合健康集团案例分析 联合健康集团是美国最大的商业健康险公司，以管理式医疗为核心，形成了“商业健康险+医疗保健服务”的商业模式。2023年公司收入3716亿美元，净利润224亿美元。其保险业务（UnitedHealthcare）是基石，医疗保健业务（Optum）则通过降低成本反哺保险业务，并受益于保险业务的规模增长。Optum业务包括医疗服务机构、健康信息服务和药品福利管理机构（PBM），其中PBM收入占比51%，通过收并购扩大市场份额，提升议价权。公司对接政府的健康险业务（如联邦医保和退休人员事业部、社区和州事业部）占比持续提升，成为主要增长动力。 3 德国医疗保险体系 老龄化与支付端增量 德国是老龄化程度较高的国家，2023年65岁以上人口占比达到23%，老龄化推动卫生支出增速加快。德国实行强制参保制度，退休人员仍需缴纳法定健康保险，商保也贡献了增量资金，2022年商业健康险支出占比近8%。2022年德国卫生支出为4977亿欧元，占GDP比重13%。法定健康险是主要筹资来源，2022年占比59.84%，其次是政府预算（20.49%）、个人现金支出（10.85%）和商业健康险（7.63%）。 法定与商业健康险的差异化定位 德国法定健康险类似于中国医保，2022年参保率达89%。综合商业保险是法定健康险的替代品，适用于年收入超过69,300欧元的高薪群体，2022年参保率为10%。补充医疗保险（35%）和长期护理险（11%）则是法定健康险的补充产品。商业健康险总保费增速略高于法定健康险，2022年为471亿欧元，盈余88亿欧元。由于参保人一旦选择PKV（私人健康保险）模式，较难切换至GKV（社会医疗保险）模式，因此选择PKV的参保人愈加谨慎。商业健康险保费略低于法定健康险，主要因其风险定价机制和对健康投保人的选择。 商保对创新药械的推动作用 德国商保结余率维持在10%-15%，而法定健康保险处于亏损状态。法定健康险支出主要为住院费用（31%）、药费（17%）、门诊费用（16%）等。商业健康险弥补法定健康险缺口，其主要支出为门诊服务（48%）、住院费用（29%）和牙科治疗（16%）。商业健康险对创新专利药品的支付比例较高，为49%，远高于法定健康险的27%，显示出商保对原研药的强力支持。此外，商保的发展也带动了高端器械（如MRI）的需求提升，私营营利性医院床位数快速增长，弥补了公立医院的不足。 4 英国医疗保险体系 NHS全民覆盖与财政压力 英国医疗体系以国家卫生服务体系（NHS）为主体，提供全民免费基础医疗，资金主要来源于税收。2022年英国人均医疗卫生支出达5139美元，经常性卫生支出占GDP比重达11%。政府卫生支出比例高达82%，自付比例仅13%。NHS制度自1948年建立以来，经历了多次改革，以应对经济压力、效率低下和老龄化加剧等挑战，注重整合医疗资源，提高服务效率。 多层次保障与商保补充 英国医疗保障体系是多层次的，以NHS为主体，医疗救助和商业健康保险为补充。英国实行全科医生（GPs）首诊制，个人通常需经全科医生转诊才能看专科医生。NHS服务通常免费，但部分处方药、牙科、配眼镜以及非医疗必需的假发或辅助品需要个人付费。2022年，英国政府卫生支出主要用于治疗和康复护理（64%）、长期护理（16%）、预防保健（8%）和医疗用品（8%）。政府药品支出占政府卫生支出10.9%。 药品支出结构与市场展望 英国健康险保费收入持续增长，预计2024-2029年复合年增长率为4.56%。私人健康险主要由个人支付或雇主/雇员通过团险渠道共同支付。由于NHS机构等待患者持续新增，商业保险覆盖的私立医院逐渐成为替代方案，2023年英国私立医院入院人数高达90万人，其中商业保险就医患者达62万人。非政府药品支出金额占比非政府卫生支出高达19.2%，超过政府药品支出占比10.9%，表明政府NHS体系受制于成本管控，对药品资金分配的重视程度低于非政府支出。然而，英国健康险市场规模增长有限，代表型企业如保柏集团已实现全球覆盖。 5 日本医疗保险体系 全民医保与控费策略 日本社会医疗保险具有强制性、全民性、高保障性，自1961年建立覆盖全民的强制性社会医保体系。医疗支出占GDP比重超过10%，实现了基本医保的100%覆盖。政府财政支出占比约40%，医保筹资占比约50%，个人支付占比约10%。面对经济下行及人口老龄化，日本通过药品降价、仿制药替代及DPC（诊断群分类）控费等方式降低医疗费用及医保压力。成年人自费比例为30%，75岁以上老年人自费10%，且自费超过一定额度后可申请豁免。 商业健康险的补充定位与产品特点 进入21世纪后，日本逐步放开对商业医疗险的限制，但禁止基本医保参保人员使用医保外项目。商业医疗险主要作为组合险中的可选附件险存在，用于特定先进疗法、护理、康复、养老照护等用途。2023年新增保单中健康险占比24.3%，癌症险占比12.9%。然而，2023年日本商业保险支付的住院和手术费用相对于全年整体医疗支出，占比仅为2.6%，显示其支付比例较低。保险公司重视组合险，通过寿险主险+医疗/护理等附加险形式吸引客户，并开发针对专门疾病的商业险，如先进医疗险、癌症险等。 商保发展面临的挑战 日本基本医保实现了全覆盖、高保障，使得商业险的作用相对有限。医保患者通常只能使用目录内项目和药品，不允许同时使用目录外项目药品，否则视为放弃医保报销。此外，日本政府积极推广仿制药使用，通过仿制药替代率调整原研药物价格，进一步压缩了商业健康险在药品支付方面的差异化优势。因此，尽管日本居民中具有住院或手术保障的保单数据超过1亿份，但单独购买健康险的意愿不足，商业健康险的优势难以充分体现。 6 韩国医疗保险体系 公共医疗主导与商保补充 韩国医疗体系主要由社会和政府支出为主，自费和商业保险为辅。2022年韩国医疗支出占GDP的比例为9.72%。2021年韩国医疗支出融资来源中，政府计划和强制健康保险（NHI）合计占比63%，自费支出占比29%，商业保险支出占比仅8%。国民健康保险（NHI）占据绝对优势地位，自1989年实现全民医保后，覆盖率稳步增长。商业健康保险作为补充，主要面向高收入人群和对慢性病患者、医疗服务有更高需求的人群。 国民健康保险与长期疗养保险 韩国国民健康保险制度自1977年开始实施，并于1989年实现全民医保，2000年实现完全统一管理。其特点是“一人投保，全家受益”，提供定期免费体检，保费较低，并针对困难群体及特殊病种病人设计优惠保障政策。此外，韩国政府于2008年出台老年人长期疗养保险制度，由国家负责提供老年病所需照护服务，旨在解决老年病、失智等造成的家庭负担和医疗费支出问题。 商业实损保险与市场趋势 韩国商业保险采取实际损失报销制度，2009年之后逐步发展为标准化产品，目前已发展到第四代实损保险。其保障范围包括报销国民健康保险中个人承担部分，以及特别条款可以报销国民健康保险不覆盖的项目（如打鼾、美容整形、牙齿矫正、物理推拿、新的昂贵医疗服务等），一般可以报销NHI未纳入部分的20-30%，减轻自费压力。2023年韩国保险市场总保费预计超过237.6万亿韩元，其中非寿险（包括健康险）仍处于增长趋势，健康保险在非寿险中占比超过50%。研究表明，年龄（30岁以下人群更愿意加入）、家庭收入和受教育程度是影响商保接受度的主要因素。然而，参加私人健康保险可能会增加就诊次数，存在一些非必要的医疗服务使用。 7 巴西医疗保险体系 公共与私人医疗并存 巴西的卫生系统表现为公共服务和私人服务并存。统一卫生系统（SUS）基于普遍性、综合性和公平性原则，为所有护理层级的全体民众提供免费服务。私人卫生服务作为公共卫生服务的补充，可以提供公共部门未涵盖的服务。2000-2023年，巴西GDP和人均GDP持续增长，总人口增至2.11亿人，老龄化率从5.50%提升至10.63%。同期，巴西医疗卫生支出占GDP比重从8.33%提升至9.89%，整体医疗卫生支出占比较高。2021年巴西卫生支出中政府支出约占42%，私人卫生支出约占58%。 公共系统不足催生商保需求 巴西统一医疗系统（SUS）是巴西国家公共卫生系统，旨在为全体巴西公民提供普遍、免费且公平的医疗服务，是约72%人口的唯一医疗服务提供者。巴西国家社会保障局（INSS）是国家公共卫生系统的重要支付方，资金来源于雇员和雇主的共同缴纳。然而，公共医疗系统存在财政困难导致资金短缺、卫生设施难以满足需求、地区间发展不均衡以及医护人员缺乏等问题，促使部分公民转向私营医疗体系。私营医疗虽然能提供高质量的医疗服务，但费用高昂，通常需要购买额外的健康保险。 私人医保市场特征与客户结构 私人健康保险是巴西医疗系统的重要补充。2021年巴西医疗支出中由商保支付的部分占比约为24%，商保的人口覆盖率约为23%。根据巴西政府数据，2014年以来，巴西私人医疗保险的参保人在5,000万人左右波动，覆盖率约为25%。保险收入和支出保持快速增长，赔付率常年在80%以上。巴西私人医保主要分为企业集体购买（2024Q1-3占比71%）和个人或家庭购买（17%）等形式。私人健康保险的需求与经济形势关联度较高，主要集中在大型城市中心、东南部和南部地区，以及社会经济地位较好和有正规工作的人群中。 8 核心结论：关注商保扩容下支付端改善的投资机会 全球医保共性与商保定位 全球范围内，无论是医保还是商保，多数都体现为“量入为出”的特点，筹资能力决定支付能力。多数国家的商保均为补充作用，占比较低，主要原因是发达国家人均GDP高，医保筹资能力强，医疗开支占GDP比重高。海外商保的定位通常是针对高净值人群，报销高价创新药械，并涵盖非必须性医疗消费升级服务（如牙科、假发、美容等），以寻求基本医保未满足的需求。尽管海外医保筹资能力强，但基础物价水平高，且医保核心目的在于提高福利水平而非节约资金，因此医保承压是普遍现象。海外商保产业链在一定程度上具备封闭性，核心关键词是高净值人群、私立医院、高价药/械和医疗消费升级。 中国商保发展的特殊性与路径 中国具有特殊性：人均GDP、人均筹资能力、医疗开支占GDP比重均较低，且老龄化率低于对标的发达国家，这表明医保和商保的支付端和筹资端均有向上潜力。2023年中国商业健康险保费收入占基本医疗保险收入的27%，占比相对较高，因此未来商保发展需探索适合中国国情的道路。报告判断国家探索和发展商保作为医保补充支付端的态度和决心明确，预计2025年将推进相关政策和探索，但由于现实环境复杂，底层数据、产品设计、筹资方式等均需时间探索。可能的路径包括：医保丙类目录设计、企业端与个人端支付互补、自上而下政策推动结合市场推动，以及在缺乏大数据初期结合现有品种（如惠民保、重疾险）开发补充型产品。 对医药产业的潜在影响 商保扩容对产业的总量影响可能需要其发展模式完善且体量达到一定程度，初期定量影响更多是结构性的，如对特定创新药/械/服务。若2025年有密集政策出台，医药行业或将迎来情绪提振和估值修复空间。若行业趋势确证，商保产品开发端相关机会（如医疗信息化、数据、体检等）可能会领先于报销端。商保对产业的利好路径应尽量通过加大对创新药械的支持力度，同时赋予市场一定的定价权，而非仅仅通过结构调整和转移支付。 9 风险提示 本报告提示了多项风险，包括政策监管趋严（医药行业事关民生，政策监管严格，存在监管变化的风险）、竞争格局恶化（市场内通常有多款商业健康险，未来存在竞争格局恶化的可能），以及行业需求不及预期（商业健康险在国内仍处于快速发展阶段，存在下游需求不及预期的可能）。 总结 本报告深入分析了中国商业健康险的发展前景与挑战，并借鉴了海外多国的经验。核心观点在于，面对中国人口老龄化带来的基本医保支付压力，商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要补充，其发展潜力巨大且受到国家政策的明确支持。 报告详细阐述了中国医保体系的宏观背景、基本医保的局限性以及商业健康险的现状与发展路径，指出医保个人账户和数据赋能将是推动商保发展的重要措施。通过对美国、德国、英国、日本、韩国和巴西医疗保险体系的案例分析，报告揭示了海外商保普遍作为基本医保的补充，主要服务于高净值人群、覆盖高价创新药械及非必需医疗消费升级服务，并普遍面临医保承压的共性现象。 结合国内外情况，报告强调了中国商业健康险发展的特殊性，即较低的人均筹资能力和医疗开支占比，以及相对较高的商保占比，预示着其发展空间广阔。未来，中国商保的探索路径可能涉及医保丙类目录设计、多元支付模式、政策与市场协同，以及利用大数据技术创新产品。报告最后指出，商保扩容对医药产业的影响将是结构性的，初期将利好创新药械和配套服务，并可能带来情绪和估值上的提振，但需警惕政策监管、市场竞争和需求不及预期等风险。