CD38 单抗：MM 放异彩，开辟自免新蓝海

中心思想 CD38单抗：血液瘤领域的成熟应用与自免领域的新增长点 本报告的核心观点在于，CD38作为一种多功能跨膜糖蛋白，已成为肿瘤和自身免疫疾病治疗领域的重要靶点。在血液学肿瘤领域，特别是多发性骨髓瘤（MM）的治疗中，CD38单抗已取得显著成功，以Daratumumab为代表的药物全球销售额突破百亿美金，并被纳入一线治疗指南优先推荐。这充分证明了CD38单抗在清除异常浆细胞方面的强大效力。更重要的是，基于其高效清除浆细胞的机制，CD38单抗正逐步开辟自身免疫疾病治疗的“第二成长曲线”，在肾移植排斥、膜性肾小球肾炎、IgA肾病、免疫性血小板减少症（ITP）以及系统性红斑狼疮（SLE）等多种自身免疫疾病中展现出巨大的治疗潜力，多款药物已进入II/III期临床阶段，预示着广阔的市场前景。 多功能靶点驱动的创新药投资机遇与潜在风险 CD38靶点的多功能性及其在血液瘤和自身免疫病领域的广泛应用，为全球新药研发提供了新的方向和投资机遇。报告建议关注国内相关创新药企业和创新产业链企业，如恒瑞医药、翰森制药、信达生物、康诺亚等。然而，创新药研发周期长、投入大、风险高，面临研发失败、药品审评进度不及预期、医保降价超预期以及销售不及预期等潜在风险。因此，投资者在把握CD38单抗带来的市场机遇时，需充分评估并警惕相关风险。 主要内容 CD38靶点机制与全球竞争格局 CD38靶点概述与作用机制解析 CD38是一种II型跨膜糖蛋白，具有环化酶和水解酶的双重活性，参与核苷酸代谢，通过形成cADPR等第二信使调节细胞内Ca2+动员，进而影响淋巴细胞增殖、胰岛素分泌和T细胞活化等多种生物学过程。CD38在人体多种组织中表达，尤其在骨髓、淋巴结、胸腺、脾脏和扁桃体中含量较高，并在免疫细胞（如NK细胞、记忆B细胞、naïve B细胞、树突状细胞和浆细胞）中表达水平最高。研究表明，CD38的异常表达与多种恶性血液瘤的发生、发展及预后密切相关，使其成为重要的治疗靶点。 CD38单抗的作用机制多样，主要包括：1) Fc依赖性免疫效应机制，如抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）、抗体依赖的细胞吞噬作用（ADCP）和补体依赖的细胞毒性（CDC），通过激活效应细胞或补体系统裂解肿瘤细胞；2) 诱导肿瘤细胞凋亡，部分单抗（如Daratumumab）需依赖FcγR交联，而另一些（如Isatuximab）可直接诱导凋亡；3) 调节免疫微环境，通过清除髓源性抑制细胞（MDSCs）、调节性T细胞（Tregs）和B细胞（Bregs）解除免疫抑制，并通过抑制CD38酶活性减少ADO生成，恢复T细胞、NK细胞及树突状细胞（DC）功能，增强免疫细胞活性。 全球竞争格局与主要CD38单抗体外活性比较 全球CD38单抗市场竞争激烈，Daratumumab（达雷妥尤单抗）作为首个上市的CD38单抗，由Genmab开发并授权强生，于2015年11月获FDA批准用于MM，并逐步扩展至一线治疗。2024年，Daratumumab全球销售额突破116.7亿美金，保持20%以上的增速。赛诺菲的Isatuximab是第二款上市的CD38单抗，在中美均获批治疗MM。此外，Felzartamab（MorphoSys/HI-Bio/Biogen/天境生物）已在国内递交MM上市申请，并获得美国FDA突破性疗法认定用于肾移植患者的晚期抗体介导排斥反应（AMR），目前已开展III期临床。武田的Mezagitamab和尚健生物的SG-301均已开展III期临床，康诺亚的CM313已开展5项II期临床。全球CD38单抗的适应症布局正从MM等血液瘤向移植物排斥、IgA肾病、ITP、SLE等自身免疫领域拓展。 在体外活性方面，不同CD38单抗展现出差异化特征： 抗原结合表位： CM313、Felzartamab与Daratumumab存在部分重叠，Isatuximab与Daratumumab无竞争，Mezagitamab与Daratumumab、Isatuximab均不重叠。 靶点结合亲和力： 各单抗亲和力均较高。 CD38环化酶抑制活性： Isatuximab是唯一明确通过变构作用抑制CD38酶活性的单抗，其他CD38单抗为部分抑制。 免疫效应机制： Daratumumab具有广泛验证的强效CDC和ADCP活性，通过HexaBody®技术形成六聚体增强补体激活；Isatuximab的ADCC活性最强，但CDC活性与CD38高密度相关且易受补体抑制蛋白影响；CM313的ADCC效应略低于Dara，ADCP、CDC活性相当；Mezagitamab和Felzartamab能选择性耗竭浆细胞，ADCP可能为Felzartamab的主要机制。 诱导凋亡： Daratumumab和CM313依赖交联剂（CM313效率更高），Isatuximab通过活性氧（ROS）和溶酶体途径直接诱导凋亡，无需Fc交联剂。 血液学领域：多发性骨髓瘤与AL淀粉样变性 多发性骨髓瘤（MM）治疗进展 多发性骨髓瘤（MM）是一种血液系统恶性肿瘤，以骨髓中浆细胞聚集为特征，常导致骨质破坏和骨髓衰竭，在老年患者中更为常见。2023年美国估计有35,730例新发MM患者，12,590例患者死亡。中国发病率早于欧美，且晚期患者比例较高（DS分期Ⅲ期比例达85.5%）。 在NCCN多发性骨髓瘤指南中，达雷妥尤单抗已被纳入一线（无论是否适合移植）和二线优先推荐。对于适合移植的患者，首选DVrd方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松），随后进行来那度胺维持治疗；对于不适合移植的MM患者，首选DRd方案。针对复发难治患者，指南也提供了基于CD38单抗的多种联合治疗方案。达雷妥尤单抗已获批多项MM适应症，覆盖单药、联合用药以及皮下剂型，并于2024年7月获批联合D-VRd用于新诊断且符合ASCT的MM的诱导/巩固治疗。 Daratumumab和Isatuximab均已获批治疗MM。ICARIA-MM研究（Isatuximab-Pd）和APOLLO研究（Daratumumab-Pd）分别探究了两种药物后线治疗MM的效果。尽管ICARIA-MM研究纳入患者基线更差，但两者的ORR和PFS数据差异不大。然而，APOLLO研究在深度缓解效果上表现更优，取得了更高的VGPR率、CR率和MRD阴性比例，且血液学毒性和中断比例更低。亚组数据显示，ICARIA-MM方案对有软组织浆细胞瘤和孤立性gain (1q21)的患者能显著改善中位PFS，对基线肾功能受损的患者在肾功能改善、维持稳定及提高肿瘤缓解率方面有优势。 免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性及其他血液瘤应用 免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性是一种罕见的系统性疾病，全球发病率为10例/100万人，由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白沉积于组织器官。治疗目标是降低单克隆免疫球蛋白轻链水平，阻止淀粉样蛋白沉积，减轻或逆转器官功能障碍。达雷妥尤单抗联合硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松（Dara-VCd）方案已获FDA加速批准用于治疗新确诊的AL淀粉样变性成年患者。基于III期ANDROMEDA研究，Dara-VCd方案与VCd方案相比，中位MOD-PFS未达到vs 30.2个月，5年生存率为76.1% vs 64.7%。Dara-VCd治疗组患者获得了更高的血液缓解率（42% vs 13%），且达到缓解的时间大大缩短，心脏缓解率（42% vs 22%）和肾脏缓解率（54% vs 27%）均增加一倍。亚洲患者亚组分析结果与总人群疗效获益趋势一致。 除了MM和AL淀粉样变性，CD38单抗在其他血液瘤中也显示出治疗潜力： 浆细胞白血病（PCL）： 恶性程度高、预后差，PCL细胞常高表达CD38。单药达雷妥尤单抗治疗pPCL和sPCL患者的总体缓解率（ORR）分别为33%和25%。联合治疗可将ORR提高至60%以上。 前体T淋巴细胞白血病（T-ALL）： 侵袭性血液系统恶性肿瘤，部分T-ALL细胞存在CD38表达。达雷妥尤单抗已开展治疗T-ALL的II期临床。 慢性淋巴白血病（CLL）： CD38阳性比例相对较低，但高表达与患者预后不良相关。达雷妥尤单抗也已开展II期临床。 自免领域：肾脏疾病与免疫性血小板减少症的突破 肾移植排斥反应的治疗潜力 肾移植是终末期肾病（ESRD）患者最有效的治疗方法，但抗体介导的排斥反应（AMR）是导致移植物功能障碍的重要因素，主要由长寿命浆细胞产生的供体特异性抗体（DSA）引起。目前尚无获批用于治疗AMR的疗法，CD20抗体、蛋白酶抑制剂和补体抑制剂在临床中均未展现出明显疗效。 Felzartamab通过ADCC/ADCP介导的浆细胞与NK细胞耗竭，实现从抗体生成到效应杀伤的全链条干预，成为首个在晚期AMR中显示明确疗效的CD38靶向药物。2024年10月，Felzartamab获美国FDA突破性疗法认定用于治疗肾移植患者的晚期AMR，目前已开展III期临床。已披露的II期临床数据显示，Felzartamab组在24周时82%的患者AMR得到缓解，而安慰剂组仅为20%。Felzartamab组的微血管炎症评分、分子评分以及供体来源的无细胞DNA水平均低于安慰剂组。然而，52周时部分患者排斥反应复发，提示疗效持久性有待改善，可能需要持续治疗。安全性方面，首次输注时Felzartamab组73%的患者出现轻度或中度输注相关反应，感染是最常见的不良事件，但未观察到感染相关并发症的频率或严重程度大幅增加。 膜性肾小球肾炎与IgA肾病的临床进展 膜性肾病（MN）是一种自身免疫性肾脏疾病，主要由抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体引起，导致免疫复合物在肾小球基底膜沉积。它是成人肾病综合征的常见病理类型，全球发病率为每100万人8-10例，我国发病率为23.4%。标准治疗方案（如皮质类固醇和环磷酰胺）约有10%的患者无法实现免疫缓解，利妥昔单抗联合周期疗法仍有20%-30%的耐药和复发风险。 Felzartamab在Ib/IIa期M-PLACE研究中，纳入31例抗PLA2R抗体阳性PMN患者。结果显示，在第一周时88%患者降低了抗PLA2R抗体，6个月时76.9%患者降低，其中30.8%实现免疫学完全缓解，23.1%实现免疫学部分缓解。多数患者血清白蛋白升高，24小时UPCR降低，eGFR在研究期间保持稳定。安全性方面，3-4级TEAE发生率25.8%，严重TEAE发生率16.1%，最常见不良反应为输注反应（61.5%）。基于II期数据，Biogen已启动大规模III期TRANSCEND试验。 IgA肾病（IgAN）是全世界范围内最常见的原发肾小球疾病，亚太地区为高发区，我国每年新增IgAN患者3万余人。IgAN发病机制涉及半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）作为自身抗原诱发自身抗体产生，形成免疫复合物并沉积于肾小球系膜区，最终导致肾脏损伤。20%-40%的患者在10-20年内进展至终末期肾病（ESRD）。CD38单抗通过直接耗竭产生病理性自身抗体的浆细胞，抑制异常IgA和IgG自身抗体的产生，破坏病理性免疫复合物的形成，从而防止肾损伤，稳定肾功能。其对B细胞的选择性清除（而非全B细胞耗竭）理论上可减少感染风险。 Felzartamab的II期IGNAZ研究中期分析显示，Felzartamab治疗使UPCR出现快速且具有临床意义的降低，9剂方案效果最佳。在第6个月时，M3组UPCR较基线变化百分比为-35%，安慰剂组为+9%。第6个月观察到的蛋白尿减少持续至第15个月，M3组UPCR较基线变化百分比为-38%。各剂量组均出现IgA和Gd-IgA1水平下降，且在最后一剂给药10个月后仍持续降低。Felzartamab组eGFR相对稳定。WCN 2025更新的24个月完整随访数据显示，治疗后持续减少蛋白尿，并减轻肾功能的下降，IgA持续降低，IgG和IgM恢复，维持机体的免疫保护功能。安全性方面，不良反应多发生在首次输液时，感染性TEAE发生率与安慰剂组相近且均为1-2级。 Mezagitamab在POC研究中也表现出良好的耐受性。治疗期间，患者的血清IgA、IgG和gdIgA1水平随时间迅速且持续降低，尿蛋白肌酐比（UPCR）降低了55%，显示出最佳疗效。肾功能（eGFR）在36周内保持稳定，包括14周的停药期。 免疫性血小板减少症（ITP）的治疗前景 免疫性血小板减少症（ITP）是一种自身免疫疾病，表现为血小板受免疫性破坏和生成减少，患者面临更高的出血和瘀伤风险。2022年中国约有4.2万名新诊断ITP患者，随访患者达21.5万人。ITP治愈率较低，许多患者出现耐药性而容易复发，急需新的治疗方法。CD38单抗通过耗竭产生IgG的浆细胞，从源头上抑制IgG自身抗体的产生，导致针对血小板和巨核细胞的致病性自身抗体水平显著持续下降，有望成为ITP患者更好的治疗选择。 目前Mezagitamab和CM313均已披露后线治疗ITP的临床数据。两者均纳入重度经治患者（既往中位治疗线数约4线），并能实现快速且持续的缓解。 CM313（I/II期）： 在一周内快速起效，8周时95%患者达到≥2次连续计数≥50x10^9，血小板计数持续≥50x10^9/L的中位累积时间为23周，持久血小板响应率（定义为在最后8次血小板计数中观察到≥6次血小板计数≥50x10^9/L）为63.3%。21例患者在整个研究期间达到总体缓解，其中20例患者完全缓解。CM313还显著改善了患者的出血情况（基线出血比例68%，8周时5%）。安全性方面，大部分不良反应为输注反应（32%，均为2级），上呼吸道感染（32%，1-2级），仅1例患者发生3级不良反应（肛周感染）。 Mezagitamab（IIb期）： 在第16周时，600mg组实现90% PR，81.8% complete PR。出血比例从46.2%降至17.9%。≥G3 TEAE发生率17.9%vs23.1%，SAE发生率14.3%vs7.7%。 非头对头比较显示，CM313在安全性方面可能具有一定优势。 系统性红斑狼疮（SLE）的探索性治疗 系统性红斑狼疮（SLE）以多样的临床表现和难以预测的病程为特征，发病机制复杂，涉及自身免疫耐受破坏、T细胞功能异常和B细胞过度活化，导致自身抗体产生。中国的SLE患病率约30-70/10万人，患者总数约100万人，居全球第二。现有治疗方案主要实现部分缓解，完全缓解率较低，存在复发风险，且长期使用免疫抑制剂会导致感染、肝肾功能损害等不良反应。 分泌自身抗体的浆细胞是狼疮慢性炎症的重要驱动因素，而长寿浆细胞对标准免疫抑制剂治疗无反应。CD38因其在浆细胞上高度表达，可能为患者提供治疗选择。CD38单抗可以清除异常活化的B细胞和浆细胞，减少自身抗体的持续产生，同时还能恢复CD8+ T细胞的杀伤能力，改善免疫调节，并抑制浆细胞样树突状细胞分泌I型干扰素，减少免疫复合物的产生和沉积，从而缓解SLE的病理过程。2023年《Nature》杂志发布的一项研究数据显示，Daratumumab单药治疗6例难治性狼疮肾炎（LN）患者作为抢救疗法，3个月时5名患者均获得总体缓解（3名完全肾脏缓解，2名部分肾脏缓解）。在12个月观察期内，蛋白尿从平均5.6g/24h显著下降到0.8g/24h（p = 0.0010），且无严重不良事件发生。目前CM313、SG301、Felzartamab等均已开展SLE相关的I/II期临床。 总结 CD38单抗作为一种具有多重作用机制的创新疗法，已在血液学肿瘤领域取得了举世瞩目的成就，特别是Daratumumab在多发性骨髓瘤（MM）治疗中实现了百亿美金的销售额，并被广泛推荐。其高效清除浆细胞的能力，使其成为MM、免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性及其他血液瘤治疗的重要基石。 更令人振奋的是，CD38单抗正凭借其独特的靶点优势，在自身免疫疾病领域开辟新的增长蓝海。在肾移植排斥反应、膜性肾小球肾炎、IgA肾病、免疫性血小板减少症（ITP）和系统性红斑狼疮（SLE）等多种自身免疫疾病中，多款CD38单抗已进入中后期临床试验阶段，并展现出积极的疗效数据，有望解决现有治疗方案的未满足需求。Felzartamab在晚期AMR中获得突破性疗法认定，以及在膜性肾小球肾炎和IgA肾病中显示的良好前景，Mezagitamab和CM313在ITP治疗中的快速持久缓解，以及Daratumumab在难治性狼疮肾炎中的探索性成功，都预示着CD38单抗在自免领域的巨大潜力。 尽管CD38单抗市场前景广阔，但创新药研发固有的高风险性不容忽视，包括研发失败、药品审评进度不及预期、医保降价超预期以及销售不及预期等风险。投资者在关注相关创新药企业和产业链企业时，需充分评估这些潜在风险，以做出审慎的投资决策。CD38单抗的持续发展，无疑将为全球医药市场带来新的活力和增长点。