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中心思想
本报告深入分析了国家医保谈判药品的可及性问题，旨在揭示创新药从获批到患者实际使用的过程中存在的障碍，并评估相关政策对创新药行业的影响。核心观点如下：
- 药品可及性是影响销售放量的关键因素： 即使疗效更佳、价格更低的创新药，如果入院进度缓慢，其市场份额也可能低于旧药。新药通常需要3-4年才能达到较高的可及性。
- 谈判药品落地面临多重堵点： 包括医疗机构药事会制度不完善、医院用药目录品种数限制、绩效考核和医保费用管理影响处方、部分地区高值谈判药品门诊保障不足、“双通道”药店运营成本高等问题。
- 政策推动是改善药品可及性的关键： 通过细化药事会召开时限、考核药品配备数量、放开医保总额和DRG/DIP限制等措施，可以有效提高谈判药品的落地速度和患者可及性。
主要内容
一、为什么有些疗效更佳的国谈药品销售收入却更低？
1. 药品可及性对ALK抑制剂销售至关重要
国内已批准6款ALK抑制剂用于一线非小细胞肺癌靶向治疗，但市场份额与临床价值出现“倒挂”现象。例如，二代ALK抑制剂（如塞瑞替尼、恩沙替尼）疗效和安全性优于一代药物克唑替尼，但入院进度却远低于克唑替尼，导致市场份额偏低。截至2023年9月，恩沙替尼的入院进度优于塞瑞替尼，样本医院市场份额也已经超过塞瑞替尼。
2. 新药可及性需3-4年，新获批谈判药品落地更难
研究表明，新药需要至少3-4年时间才能达到较高的药品可及性。2022年新增谈判药品落地速度相比往年呈放缓趋势，医疗机构在用药目录管理和临床用药管理上面临的挑战随之加剧，对配备使用谈判药品的态度更加保守谨慎，新谈判药品落地更加困难。
3. 肿瘤药品重点医院覆盖较好，慢病患者可及性面临挑战
肿瘤药品的平均重点医院覆盖率相对较高，但全国三级医院的覆盖率中位数较低，反映大部分患者可能难以在就诊的医院或居住地获取最适合其疾病情况的最新药品，影响患者长期用药的便利性。慢性病药品在我国高水平医院的理想覆盖率应达到 50%以上，但2021-2022年谈判新药品距这一水平有显著差距。
二、为什么新药进了国家医保目录患者却买不到？
1. 进院环节：药事会制度、药品数量限制、“双通道”成本效益低
我国目前尚无统一的用药目录管理指导性文件可供医疗机构参考。医院用药目录总品种数控制是导致新药进院数量受限的首要原因。 “双通道”药店实施高标准、 高要求建设， 运营成本较高， 而谈判药品销售价格受限，导致药店面临成本投入和利润产出不匹配 的困境， 运营压力较大。
2. 处方环节：医院绩效考核和医保费用管理影响药品按需使用
从卫健部门层面，国家公立医院绩效考核影响临床用药。从医保部门层面，医保总额和DRG/DIP支付政策影响临床用药。
3. 支付环节：部分地区高值谈判药品门诊保障存在缺口，“双通道”保障缺失
各地的门诊保障政策主要包括门诊统筹、门诊慢特病政策和特药政策三种。在病种（如特应性皮炎）出现突破性疗法（如度普利尤单抗）纳入医保后，各地医保门诊慢特病种新增及待遇匹配存在滞后。
三、为什么有些地区医保谈判药品落地执行更好？
1. 进院环节：细化药事会时限，考核药品配备数量
配备药品数量较多的有江苏、河北、福建和浙江等省。江苏、河北等多省经验显示，细化医疗机构药事会召开时限要求并跟进执行情况，对加快谈判药品落地有显著促进作用。
2. 支付环节：放开医保总额和DRG/DIP限制
医保总额方面， 多个省份明确将全部谈判药品或单独 支付谈判药品的费用不纳入医院医保总额。DRG/DIP 支付方面， 一些省市采取了对谈判药品进行 过渡性除外支付、调整病组点数或将药品费用折算成点 数支付、对医院亏损给予补偿等做法。
3. 处方环节：有待相关政策发布，保障谈判药品临床合理使用需求
地方卫健委层面， 可以科学设定基药占比考核标准，明确不开展药占比考核。
总结
本报告全面分析了国家医保谈判药品落地过程中面临的挑战和机遇。药品可及性是影响创新药销售的关键，但受到医疗机构、医保政策和患者支付能力等多重因素的制约。通过优化药事会制度、调整医保支付政策、保障门诊用药需求等措施，可以有效提高谈判药品的落地速度和患者可及性，从而更好地发挥医保谈判的积极作用，惠及广大患者。
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