美国医疗行业系列研究（一）——从支出结构和支付体系出发：美国医疗体系有何特点？

中心思想

美国医疗体系的独特结构与运行机制

本报告深入剖析了美国医疗行业庞大的支出结构和复杂的支付体系，揭示了其在全球范围内独树一帜的特点。核心观点在于，美国医疗支出规模巨大且去向繁多，其中医院支出是费用增长的主要驱动力，而医生服务支出则面临最高的控费难度。在支付端，尽管政府是最大的单一支付方，但其资金流向医疗供给方的方式高度市场化和灵活。商业健康保险在这一体系中扮演着关键的调节器角色，有效分摊了医疗机构来自政府医保的控费压力，从而保障了医疗机构的合理利润率。

商业保险在医疗机构盈利中的核心作用

报告强调，美国医疗机构的政府医保业务普遍亏损，其核心乃至唯一的利润来源是商业健康保险业务。商业保险凭借其相对较低的议价能力，向医院和医生支付显著更高的价格。这种机制使得商业保险成为平衡政府控费与医疗机构盈利能力的关键环节，为国内医药行业在面临医保控费压力时，探索多元化支付渠道提供了重要的借鉴意义。

主要内容

美国医疗体系的支出结构分析

行业规模与增长趋势

美国医疗行业规模庞大，2022年总支出达到4.46万亿美元，占美国国内生产总值（GDP）的17.3%，无论是绝对值还是相对占比，均遥遥领先于全球其他国家。从历史数据来看，1960年至2022年，美国医疗支出从271亿美元增长至4.46万亿美元，年复合增速高达8.58%，医疗支出占GDP的比例也从1960年的5.0%持续提升至2022年的17.3%。这一增长历程可划分为六个阶段，反映了政府医保扩面、支付方式改革、成本控制以及平价医疗改革等政策对医疗支出的深远影响。

支出去向拆分

美国医疗支出的去向繁多，主要包括以下几个方面：

• 医院支出：2022年达到1.36万亿美元，占总医疗支出的30%，是最大的支出类别。这部分费用主要涵盖门诊服务、住院服务、住院医师服务费以及住院相关药费等。
• 医生服务支出：2022年为6477亿美元，占比15%，主要包括医生的诊疗费、手术费用等。
• 临床服务支出：2022年为2372亿美元，占比5%，主要用于实验室检验费、影像检查费等。
• 处方药支出：2022年零售渠道处方药支出为4059亿美元，占比9%。若加上非零售渠道（主要为门诊、住院、护理期间直接使用的药品，约占4%），处方药总支出约占医疗总支出的13%。
• 其他主要支出：包括政府管理支出及健康保险净支出（占比7%，3336亿美元）、其他个人健康护理支出（占比6%，2465亿美元）、牙科服务、护理设施及持续照料护理社区等。

支出增长归因

对美国医疗支出增长的归因分析显示：

• 医院支出是导致医疗费用增长最重要的环节，在1961-2022年间，其贡献了累计增速的30%。在大部分年份中，医院支出贡献了当年支出增长的20-40%。
• 医生及临床服务支出贡献了累计增速的20%，且其增长占比在历史上大部分时间里均十分稳定，维持在15-20%。这表明医生服务支出是控费最难的环节。
• 处方药支出贡献了累计增速的9%。零售处方药品支出增长的占比波动较大，占比提升后往往会伴随着大幅回落并维持低位，这表明相比医院和医生服务支出，药品支出是控费相对容易的环节。

资金来源拆分

美国医疗支出的资金来源可分为私人和政府两大类：

• 政府支出：2022年占美国整体医疗支出的48%，其中联邦政府支出占比33%，州政府支出占比15%。自1965年以来，政府支出占比快速提升，联邦政府已成为美国医疗支出的最大单一资金来源方。
• 私人支出：2022年占比52%，其中个人支出占比28%（自1965年以来快速下降），企业支出占比18%（相对平稳）。
• 横向比较来看，2019年美国私人卫生支出占卫生费用总支出的49%，显著高于其他发达国家水平。

核心医疗服务领域的支出与盈利分析

医院：支出占比最高的领域，利润主要来自商保业务

• 医院结构与规模：美国医院与医生关系高度独立，大部分属于合作关系，患者治疗过程中医院和医生会分别收费。根据美国医院联盟（AHA）数据，2021年美国共有6129家医院，其中社区医院占84%（5157家）。在社区医院中，非营利性私立医院占主导地位，数量为2978家（占比58%）。美国社区医院平均床位数为153张，相比中国医院平均床位数（203张）较小。
• 医院支出与支付方：2022年美国医院总支出约为1.355万亿美元，占总医疗支出比例30.4%，占GDP比例5.3%。从收入来源看，个人商保是医院最主要的支付方，2022年支出4859亿美元，占比37%。其次是Medicare（3532亿美元，占比26%）和Medicaid&CHIP（2683亿美元，占比20%）。
• 支付水平与利润来源：相比于Medicare，个人商保支付给医院的价格显著更高。根据KFF统计，2010-2017年，个人商保支付给医院整体服务的价格水平平均为Medicare支付水平的199%。从利润来源来看，个人商保业务是医院最大的利润来源，而政府医保业务（Medicare和Medicaid）普遍亏损。2010-2021年，美国医院整体支付方业务的利润率基本维持在5-6%区间，而Medicare业务利润率一直为负，且呈现逐年下滑趋势。2018年，Medicare、Medicaid和Private Payer的Payment-to-cost ratio分别为86.6%、89.3%和144.8%，清晰表明商业医保业务的利润率显著高于政府医保业务。

诊所：支出占比第二高的领域，集中程度近年来有所提升

• 医生执业模式与整合趋势：美国医生具有极强的独立性和分散性，历史上自由执业为常态。截止2022年，约有46.7%的医生诊所为个人控制。然而，近年来由于支付方的强势和监管力度的加大，个体诊所在支付价格谈判和合规能力上的劣势日益显著，行业整合趋势明显。医院对诊所的整合力度加大，医院参股/控股的诊所比例从2012年的23.4%提升至2022年的31.3%。同时，诊所单体规模也明显提升，医生规模在50人及以上的诊所占比从2012年的12.2%提升至2022年的18.3%。
• 医生及临床服务支出与支付方：2022年美国医生及临床服务总支出约为8849亿美元，占总医疗支出比例19.8%，占GDP比例3.4%。从收入来源看，个人商保是医生及临床服务最大的支付方，2022年支出3420亿美元，占比39%。其次是Medicare（2341亿美元，占比26%）和Medicaid&CHIP（1150亿美元，占比13%）。
• 支付水平：个人商保支付给医生服务的价格高于Medicare。根据CBO统计，2010-2020年，个人商保支付给医生服务整体的价格水平平均为Medicare支付水平的129%。

美国医疗体系的支付结构分析

美国医疗支出支付方拆分

美国并未建立全民医保体系，其医疗支出支付方结构较为分散。2022年，4.46万亿美元的医疗资金主要来源于：

• 个人商保：支出1.29万亿美元，占比29%。覆盖约2.17亿人口，占总人口的65.2%。
• Medicare：支出9443亿美元，占比21%。覆盖约6504万人口，占总人口的19.6%。
• Medicaid&CHIP：支出8292亿美元，占比19%。覆盖约9800万人口，占总人口的29.4%。
• 自费：支出4714亿美元，占比10%。
• 其他第三方支付方：支出3555亿美元，占比8%。
• VA及DOD：支出1481亿美元，占比3%。

商业健康保险：支出占比第一，产品类型丰富多样

• 覆盖与支出规模：商业健康保险是美国医疗行业最大的支付方。2022年，商保覆盖约2.04亿人，占总人口的61.1%。总支出约为1.29万亿美元，占总医疗支出比例28.9%，占GDP比例5.0%。
• 人均支出与产品种类：1987-2022年，商业健康保险参保人人均支出持续提升，2022年达到$6330。美国商业健康保险产品种类丰富，主要分为传统医疗保险和管理式医疗（MCO），后者包括HMO、PPO、POS、HDHP/SO等。
• 市场份额与资金来源：PPO计划占据最大的市场份额，2023年为47%，其次是HDHP/SO（29%）和HMO（13%）。企业是商业健康保险最大的资金来源，2022年支出占比为46%。团体险是商业健康险的主体，2022年支出占比达88%，其中雇主承担约73%的支出。
• 支付模式与支出结构：美国保险公司和医疗机构之间的支付方式和价格通过谈判形成。医院住院服务通常采用DRG、按床日付费或医院自主定价折扣价，医院门诊服务多采用折扣价，医生服务则通过RBRVS支付。2022年商业健康保险支出结构中，医院服务占比38%，医生及临床服务占比27%，处方药支出占比12%。
• 保费与免赔额：商业健康险保费呈现逐年上升趋势，2023年单人年平均保费为$8435，家庭平均保费为$23968。PPO计划保费最高，HDHP/SO最低。免赔额也呈现逐年上升趋势，2023年所有保险计划中90%具有免赔额条款。HDHP/SO计划的平均个人免赔额最高，HMO最低。
• 共付额与共付比例：共付额和共付比例是患者常见的自付条款。在医院治疗方面，HMO采取共付额模式的占比最高，PPO和HDHP/SO大多采取共付比例模式。在诊所治疗方面，HMO采取共付额模式的占比最高。

Medicare：支出规模最大的政府医保，议价能力强

• 保障群体与覆盖规模：Medicare是美国最大的政府医保，成立于1965年，主要保障65岁及以上人群，以及未满65岁但患有渐冻症或终末期肾病的人群。2022年，Medicare覆盖约6504万人，占总人口的19.5%。
• 支出规模与人均支出：2022年Medicare总支出约为9443亿美元，占总医疗支出比例21.2%，占GDP比例3.9%。1987-2022年，Medicare参保人人均支出持续提升，2022年达到$14814。
• 计划类型：Medicare包括Part A（住院保险）、Part B（医疗保险）、Part C（Medicare Advantage，由商业医保管理）和Part D（处方药保险）。Part C的渗透率快速提升，2023年约有49%的Medicare参保人选择了Part C。
• Part C结算方式：Part C的结算方式体现了政府医保政策设计的技术含量。CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）公布年度支付标准（Benchmark），商业医保公司投标（Bid），然后CMS与商保公司按月结算，并结合风险调整系数和回扣机制。
• 支付模式与支出结构：传统Medicare的支付方式包括医院住院按DRGs（诊断相关组）支付，医院门诊按APG（门诊病例分组）支付，医生服务按RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）支付。2022年Medicare支出结构中，医院服务占比37%，医生及临床服务占比25%，处方药支出占比14%。
• 资金来源与支出方向：Medicare由联邦政府出资及管理，资金来源主要为联邦政府财政支出（General revenue，2022年占总收入43%）、工资税收（Payroll taxes，36%）及部分参保人缴费（Premiums，16%）。在支出方向上，Part B支出占比最高（47.8%），其次是Part A（39.7%）。

Medicaid&CHIP：覆盖人数最多的政府医保，支出规模第三

• 保障群体与覆盖规模：Medicaid&CHIP是美国覆盖人数最多的政府医保，主要保障低收入家庭、符合资格的孕妇及儿童、残疾人等。2022年，Medicaid&CHIP覆盖约9800万人，占总人口的29.5%。
• 支出规模与人均支出：2022年Medicaid&CHIP总支出约为8292亿美元，占总医疗支出比例18.6%，占GDP比例3.2%。1987-2022年，Medicaid参保人人均支出持续提升，2022年达到$8873。
• 保费与自付要求：对于绝大部分低收入群体、儿童和孕妇，保费、免赔额和共付额均免交或要求较低。
• 资金来源与管理：Medicaid&CHIP由联邦政府和州政府共同出资，由州政府进行管理。2022年，联邦政府支付了71%的项目支出，州政府支付了29%。
• 支付模式与支出结构：Medicaid&CHIP的支付方式主要由当地州政府决定，分为按项目付费（FFS）和管理式医疗（MCO）。2021年，约51%的支出流向MCO，39%流向FFS医疗机构。2022年Medicaid&CHIP支出结构中，医院服务占比32%，其他健康护理占比18%，医生及临床服务占比14%，处方药支出占比6%。

总结与比较

美国三大主要支付方（商业保险、Medicare、Medicaid&CHIP）各有特点：

• 商业保险：覆盖人数最多（61%），支出规模最大，人均支出相对较低（$6330），议价能力弱，支付价格高，参保人自付压力高。
• Medicare：覆盖65岁以上人群（19%），支出规模第二，人均支出最高（$14814），议价能力强，支付价格中等，参保人自付压力中等。
• Medicaid&CHIP：覆盖人数最多（29%），支出规模第三，人均支出中等（$8873），议价能力中等，支付价格低，参保人自付压力低。
• 总体而言，政府资金是美国医疗支出的最大来源，但商业保险在支付体系中扮演着关键的调节器角色，其支付水平显著高于政府医保，成为医疗机构维持盈利的重要保障。

总结

本报告深入分析了美国医疗体系的支出结构和支付体系，揭示了其作为全球最大医药市场的独特特征。在支出方面，2022年美国医疗总支出高达4.46万亿美元，占GDP的17.3%，其中医院支出是最大的组成部分，也是医疗费用增长最重要的驱动因素。医生服务支出因其增长占比长期稳定而成为控费最困难的环节，而处方药支出则相对更容易进行控费。

在支付体系方面，美国政府是最大的单一支付方，2022年其支出占总医疗支出的48%。然而，与国内情况不同的是，美国政府资金流向医疗供给方的方式高度灵活和市场化，其中近一半的政府资金通过私人部门（如商业保险）流向医疗机构。商业健康保险在这一体系中扮演着至关重要的调节器角色。尽管政府医保（Medicare和Medicaid）对医疗机构的支付价格较低，导致相关业务普遍亏损，但商业保险凭借其相对较低的议价能力，向医疗机构支付显著更高的价格，从而有效分摊了政府医保带来的控费压力，并保障了医疗机构能够维持合理的利润率。

这一分析为国内医药行业提供了重要启示：在当前