医保启示录：“创新+国际化”是永恒主题-摩熵咨询(原药融咨询)

报告内容

AI精读报告

报告摘要

　　医保基金：提质控费为主基调

　　我国医保制度经历了公费医疗、公立医疗市场化等阶段，2009年政府重新介入开启“新医改”阶段，政策围绕公立医院薪酬改革等逐步展开，2018年后成立医保局，与卫健委、药监局三部门各司其职，参考“三明模式”三医联动共同推动医保提质控费。

　　通过分析医保基金收支及结余情况，我们认为1）老龄化趋势加剧、疫情影响等因素影响，我国医疗需求持续增长，医保资金长期面临短缺压力；2）城乡居民享受医保待遇频次及费用显著低于城镇职工，医保覆盖广却保障水平低，基层潜在市场空间大却依旧面临医保基金匮乏问题；通过分析31个省、直辖市2009-2020年的医保收支数据，我们发现老龄人口有异地就医需求，实现跨省医保报销成为医保基金面临的另一问题。

　　三明模式：药耗占比逐步下降，医药行业增长放缓

　　“三明模式”通过“腾笼换鸟”、带量采购、支付体系改革等方式实现医保基金有效控费，目前带量采购等措施在国家范围内持续推行，并逐步提质扩面，支付方式改革也在逐步推进。参考“三明医改”成果，我们预计我国公立医院药耗占比将逐步降低，医疗服务费用合理提高，医药行业方面将会腾笼换鸟，收入端增速放缓。

　　他山之石：创新药“出海”有望“穿越医保”

　　日本医保控费之后，部分药企如武田制药，在提升自身创新能力的同时放眼海外进行海外布局，从而产生新的业绩增长点，突破国内医保控费重围。目前我国与日本当时所处的大背景相同，我国也正面临老龄化趋势加剧的问题，持续的控费降价是主流趋势，日本创新药海外布局战略有一定的借鉴意义。

　　投资建议

　　未来医保压力将成为常态，寻找“穿越医保”品种是关键。一方面，寻找自主消费品种比如中药消费品、自费生物药，医美上游产品、部分眼科器械、重磅二类疫苗等；另一方面，我们认为药械企业通过“持续创新+国际化”有望穿越“医保结界”。

　　风险提示

　　新冠疫情风险；政策风险等。

医保启示录： “创新+国际化”是永恒主题

中心思想

医保基金面临多重挑战： 我国医保基金面临老龄化加剧、医疗需求增长、异地就医需求增加等多重压力，同时存在城乡医保保障水平差异、基层医保基金不足等问题。
“三明模式” 经验值得借鉴： “三明模式” 通过 “三医联动” 控费，在药品、医疗、医保等方面进行综合改革，为解决医保基金问题提供了有益的经验。
创新与国际化是药械企业发展关键： 在医保控费的大背景下，药械企业应积极进行创新，并拓展国际市场，寻找 “穿越医保” 的发展路径。

主要内容

1. 医保基金发展与挑战

1.1 医保制度概述

我国医保制度经历了公费医疗、市场化改革等阶段，2009年 “新医改” 启动，医保局成立后，三部门分工明确，共同推进医保提质控费。
我国社会医疗保险分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三类，覆盖人群、缴费标准和方式各不相同。

1.2 医保基金发展历史

1998年城镇职工医疗保险制度建立，2003年和2009年分别推行新农合和城镇居民医保，2016年整合为城乡居民医保，形成了现在的医保体系。
医保局的成立旨在加强控费提效，整合管理职权，提高行政效率，并统一监管以遏制医疗费用不合理增长。

1.3 医保基金收支与卫生费用构成

医保基金收入与GDP、医药工业收入呈正相关关系。
医保支付在卫生费用中占比达26%，是第二大来源，药品费用占比18.5%。
医保政策对医药行业资本市场表现有显著影响。

1.4 医保基金面临的挑战

老龄化趋势、疫情、医保覆盖范围扩大等多重因素导致医保支出增速高于收入增速，医疗费用持续提升。
医保覆盖范围逐渐完善，但医保基金仍面临短缺风险，城乡居民医保保障水平有待提高。

2. 医保基金面临的三个主要问题

2.1 医保基金面临的三个主要问题

老龄化加剧、经济增速放缓、疫情影响等因素导致医保基金结余面临压力。
城乡居民医保基金缴纳与保障水平倒挂，基层市场潜力大，但医保基金不足。
老龄人口异地就医需求增加，跨省医保报销成为新问题。

2.2 医保基金结余与控费

医保基金累计结余增速放缓，控费刻不容缓。
2018-2020年当期结余增速维持低位，2021年控费初见成效。

2.3 基层筹资水平与医保压力

城乡居民医保结存率下降，医保基金整体结存率走低。
医保并轨后覆盖范围扩大，基层筹资水平低，医保整体压力增加。

2.4 城乡居民医保财政补贴

城乡居民医保基金收入中财政补助占比高，经济增速放缓或将导致财政补助增速放缓，医保基金承压。

2.5 老龄化与职工医保

老龄化趋势导致城镇职工医保累计结余增速下降。

2.6 统筹账户结余

统筹账户累计结余增速持续下降，国务院出台政策改进个人账户计入办法，提高统筹账户收入。

3. 医保改革与药械企业发展

3.1 三明模式：经验与借鉴

三明模式通过 “三医联动” 控费，在医药、医疗、医保等方面进行综合改革，取得了显著成效。
三明模式的经验已被国家借鉴，例如药品 “两票制”、取消药品加成、带量采购等。

3.2 医保控费与政策

医保局成立以来，颁布多项政策，侧重医保控费、异地结算、目录调整等方面。
带量采购、异地结算、DRG 付费等是解决医保基金问题的关键措施。

3.3 带量采购：提速扩面

带量采购在采购范围、品种选择上更加合理，2022年将提速扩面。
2022年带量采购将覆盖更多药品和高值医用耗材，例如人工关节和胰岛素。

3.4 医保目录：鼓励创新

医保目录药品数量稳步增长，结构不断优化，持续鼓励创新。
医保目录调整规则对创新药企有利，鼓励企业加大创新力度。

3.5 DRG/DIP 付费方式

DRG/DIP 付费方式是中重度老龄化国家的主要支付方式。
DRG/DIP 有利于医院实现降本增效，优化医疗资源配置。

3.6 异地就医

异地就医政策取得阶段性成效，跨省异地就医结算范围不断扩大。

3.7 他山之石：日本经验

日本创新药企在医保控费背景下，通过创新和国际化实现业绩增长。
武田制药的出海经验值得借鉴，其通过收购、建立海外团队等方式，成功拓展国际市场。

总结

本报告深入分析了我国医保基金面临的挑战，强调了 “创新+国际化” 是药械企业应对医保控费、实现可持续发展的关键。报告指出，在老龄化加剧、医疗需求增长的背景下，医保基金面临多重压力，而 “三明模式” 等改革经验为解决这些问题提供了有益借鉴。同时，报告分析了带量采购、医保目录调整、DRG/DIP 付费方式等政策对药械行业的影响，并以日本药企为例，探讨了创新药企出海的策略。报告认为，药械企业应积极进行创新，拓展国际市场，以应对医保控费带来的挑战，实现可持续发展。

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