商保医保信息共享“破冰”，助力险企控费增效

中心思想 医保商保信息共享的战略意义 国家金融监督管理总局与国家医疗保障局联合起草的《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》的发布，标志着我国商保与医保信息共享机制建设迈出了关键一步。此举旨在通过双平台总对总对接，实现医疗健康数据的互联互通，从而推动多层次医疗保障体系的健全完善，并为商业健康保险行业的发展注入新动能。 赋能险企控费增效与产品创新 信息共享将显著提升保险公司在风险管理、产品开发和运营效率方面的能力。通过获取更全面的医保数据，险企能够更精准地进行风险细分和精算定价，开发出更具个性化和差异化的健康险产品。同时，信息互通有助于有效遏制医疗欺诈等道德风险行为，优化核保理赔流程，减少损失，进而实现费用管控水平的改善和经营效率的提升。 主要内容 事件：商保医保信息共享协议征求意见稿发布 政策背景与里程碑 2023年6月，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局联合起草了《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，并向各省份医保部门征求意见和建议。此举被视为商保医保信息共享机制建设的“破冰”之举，意味着信息共享的细则雏形已初步确立，机制正式落地的里程碑节点有望加速到来，将推动保险行业与医保部门达成更深入的合作。 合作细则初定，信息共享加速推进 合作领域与模式 双平台将在六个核心领域开展合作，具体包括： 政策性业务： 大病保险、长期护理保险等政策性业务的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办服务能力，并科学设计保障方案。 目录与机构信息： 药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和水平上实现有效衔接。 历史数据分析： 汇总分析基本医保和商业健康保险历史数据，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发个性化产品。 支付结算情况： 定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，提供快速理赔服务。 参保报销与投保理赔： 基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，助力社会信用体系建设。 其他合作领域： 双方同意开展合作的其他领域。 合作方式将依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过“总对总”对接，以适当方式进行信息共享。 机制建设持续深化 近年来，我国商保医保信息共享机制建设持续推进。从2019年《健康中国行动（2019—2030年）》提出促进各制度间互补联动，到2020年《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》探索平台信息共享，再到2022年《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》明确探索推进医保信息平台与商业健康保险信息平台信息共享，政策层面持续释放积极信号。本次征求意见稿的出台，是这一系列政策推进的最新成果，预示着信息共享将从探索阶段走向实质性落地。 控费提效空间打开，利好险企经营发展 医疗欺诈风险遏制 由于信息共享不完备、健康险产品特性及道德风险等因素，健康险领域的欺诈风控一直是险企经营的重点。据美国卫生保健反欺诈协会（NHCAA）数据，每年因医疗欺诈造成的经济损失达数百亿美元，保守估计每年医疗支出的3%源自于医疗欺诈。在中国，2022年医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，显示出医疗欺诈问题的普遍性。商保医保信息的互联共享，将有效遏制道德风险行为，为险企提供更全面的数据支持，从而减少欺诈损失。 产品创设与核保理赔优化 信息共享将为险企带来显著的经营效益提升： 产品创设： 医保信息将丰富险企的底层数据基础，有助于险企提升风险细分及精算定价能力，推动更多个性化、差异化健康险产品加速落地，更好地满足居民日益多元的医疗保障需求。 核保理赔： 信息共享有助于险企优化风控模型、提升核保精准度、减少欺诈损失，从而赋能险企费用管控水平改善及经营效率提升。通过更准确地识别不合理医疗费用，险企能够提高理赔处理时效，为客户提供更快速便捷的服务。 投资建议与风险提示 重点关注标的 鉴于商保医保信息共享协议征求意见稿的出台将推动保险行业与医保部门深入合作、多层次医疗保障体系健全完善、险企经营提质增效，报告建议关注在大病保险客户基础坚实、信息系统对接完善成熟的标的，如中国财险（H）和中国人寿。 潜在风险因素 尽管前景积极，但仍需关注潜在风险： 政策推进不及预期： 协议的最终落地和实施可能面临时间上的不确定性或细则调整。 隐私安全问题： 大规模数据共享可能引发个人隐私保护和数据安全方面的挑战。 技术应用难点： 跨平台信息系统对接和数据整合可能存在技术复杂性和实施难度。 总结 商保医保信息共享协议征求意见稿的发布，是推动我国多层次医疗保障体系建设的重要一步，对商业健康保险行业具有深远影响。通过实现医保与商保平台间的数据互联互通，保险公司将获得更丰富的数据基础，从而在产品创新、风险管理、核保理赔及费用管控方面实现显著提升，有效遏制医疗欺诈，提高经营效率和盈利水平。尽管存在政策推进、隐私安全和技术应用等风险，但信息共享的趋势将为保险行业带来新的发展机遇，建议关注在大病保险领域具有优势和成熟信息系统的相关险企。