行业点评报告：数据要素赋能医保新增量

中心思想 政策驱动下的医保数据赋能商业保险新格局 本报告的核心观点在于，国家医保局和地方医保部门正积极推动医保数据赋能商业健康保险，旨在解决商保面临的信息不对称、运营成本高、赔付率低等核心痛点。通过数据共享与合作，预计将大幅降低商保核保成本，提升赔付水平，并引导商业保险与基本医保形成差异化、互补性的多层次医疗保障体系。 数据要素市场化与医疗IT产业的战略机遇 在国家大力支持数据要素产业发展的宏观背景下，医保与商保领域因其清晰的数据链路和明确的应用场景，有望优先于其他数据要素产业场景实现发展。这一趋势不仅将加速医疗数字化与智能化进程，也为相关医疗IT公司提供了重要的市场机遇，预计这些公司将率先受益于医保与商保数据打通所带来的产业升级。 主要内容 国家医保局：数据赋能商业保险，构建多层次保障体系 商业健康保险的现状与挑战 商业健康保险作为“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，在满足广大群众多层次医疗保障需求方面发挥着关键作用。然而，当前商业健康保险面临多重挑战： 市场规模与赔付率： 2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率仍有待提高。 运营效率问题： 存在信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低等问题。 风险控制挑战： 打击欺诈骗保难度大，影响行业健康发展。 医保数据赋能商保的政策方向 国家医保局正积极谋划探索推进一系列支持政策，以解决上述问题并促进商业健康保险发展： 医保数据赋能： 探索医保数据赋能商业保险公司，提升其核保、定价和理赔效率。 同步结算机制： 推进医保基金与商业保险同步结算，简化流程，提高服务效率。 差异化发展： 引导商业保险公司在大幅降低核保成本、提升赔付水平的基础上，与基本医保形成差异化发展，实现互补衔接。 上海医保局：全流程支持商业健康保险发展实践 上海医保支持商保发展的六大举措 2024年11月28日，上海医保局发布了全流程支持商业健康保险发展的具体举措，为全国提供了实践范本： “定”位准确： 指导商业健康保险产品聚焦基本医保未包括的自费医疗费用，形成与基本医保的互补衔接。 激发“研”的动力： 鼓励和指导商保机构创新开发符合市场需求的产品。 优化“卖”的支撑： 通过推进政府平台与保险行业销售平台、渠道的联动，并借力互联网流量拓展第三方平台销售，以减少保险销售中间环节成本。 推进“数”的赋能： 强调医保数据在商业健康保险产品开发、精准定价、快速理赔等方面的关键作用。 培育“买”的意识： 尤其强调税收优惠政策的引导作用，激发居民购买商业健康保险的意愿。 进一步“拓”宽： 扩大准公益性质的“沪惠保”受益人群和保障范围，提升普惠性。 完善医保数据资源合作利用机制 上海将进一步完善医保数据资源合作利用机制，在产品开发、精准定价、快速理赔、合作监管等方面全流程支持商业健康保险发展。此举旨在加快建成与中国特色医保制度相适应、与上海超大城市实际相符合、更加成熟定型的多层次医保制度体系，并服务于科技创新和现代化产业体系建设。 行业展望与投资机遇 数据赋能医保商保的广阔前景 政策支持： 医保、商保数据赋能已受到多方政策支持，在国家医保局发文后，各地有望同步启动，通过数据合理赋能商业保险行业发展。 优先发展： 在宏观政策大力支持数据要素产业发展的大背景下，医保、商保的数据要素链路清晰，场景明确，其发展或将优先于其他数据要素产业场景。 医疗数字化与智能化带来的投资机遇 产业趋势： 医疗数字化与智能化已成为行业发展的大趋势，医保与商保的数据打通为这一趋势提供了重要契机。 受益标的： 医保、医疗IT公司有望率先受益，相关标的包括山大地纬、久远银海、国新健康、东软集团、博思软件、万达信息、创业慧康、嘉和美康、中科江南等。 风险提示 政策不及预期。 行业推进力度不及预期。 总结 本报告深入分析了国家医保局和上海医保局近期政策对数据要素赋能商业健康保险的推动作用。核心观点在于，通过医保数据赋能，商业健康保险有望解决长期存在的信息不对称、运营成本高、赔付率低等痛点，实现与基本医保的差异化互补发展，共同构建多层次医疗保障体系。在国家大力发展数据要素产业的背景下，医保与商保领域因其清晰的数据链路和明确的应用场景，有望成为数据要素市场化的先行者。这一趋势不仅将优化多层次医疗保障体系，也将为医疗数字化和智能化提供强大动力，预计相关医疗IT公司将迎来重要的发展机遇。