商业健康险深度报告：如何判断国内商业健康险的空间？

中心思想

本报告的核心观点是：尽管2023年国内商业健康险保费收入占医疗卫生费用的比例已接近甚至超过许多发达国家，但其支付增量在医疗机构实际运行中并未显著体现。这主要源于收入结构（疾病险占比过高，医疗险以补充型为主）和支出结构（赔付率低）两方面原因。 报告进一步分析了国内商业健康险的未来发展空间，并基于对美、德、法等国的比较，预测在中性情景下，国内医疗险收入潜在空间为3.1倍，商业健康险收入潜在空间为1.9倍；支出端分别为3.3倍和2.7倍。最后，报告探讨了医保数据赋能对解决商业健康险发展瓶颈（数据资源缺乏）的作用，并展望了未来可能出台的增量政策。

国内商业健康险发展现状及瓶颈

国内商业健康险未来发展空间测算

主要内容

1. 商业健康险的整体情况及发展瓶颈

1.1 商业健康险的整体情况：收支增速放缓，支出占比低

报告指出，2009-2023年，国内商业健康险保费收入和支出均快速增长，但2020年以来增速放缓。2023年，商业健康险保费收入占卫生总费用比例为10%，支出占比仅为4.2%，虽然已接近发达国家水平，但仍有提升空间。图表显示了2009-2023年商业健康险保费收入和支出情况及其占卫生总费用比例的变化趋势。与部分发达国家2021年的数据对比，也显示出国内商业健康险收入占卫生总费用比例已高于大部分发达国家，但支出占比仍有较大差距。

1.2 收入结构的原因：疾病险占比高，医疗险以补充型为主

报告分析了商业健康险收入结构，指出疾病险（特别是重疾险）仍是保费收入大头，医疗险占比近年来有所提升，但主要以补充型险种为主，真正覆盖医保目录外费用的险种保费规模有限（例如，能够覆盖医保目录外的险种保费仅有820亿元）。图表详细展示了2023年商业健康险保费收入结构以及2013-2023年各险种保费收入的变化情况。

1.3 健康险险种特点分析：补充型险种覆盖范围有限

报告对不同健康险种（重疾险、其他疾病险、团体医疗险、大病医保、百万医疗险、惠民保、中端医疗险、高端医疗险）的特点进行了比较分析，包括类型、产品结构、代表产品、保费、覆盖机构、覆盖范围、起付线、报销比例、支付限额、覆盖人群等方面。图表清晰地展现了不同险种的报销费用计算逻辑，并指出占大头的团体医疗险和大病医保覆盖范围有限。

1.4 支出结构的原因：赔付率低，医疗险赔付率高但覆盖范围有限

报告分析了商业健康险支出结构，指出医疗险支出占比最高，但主要为补充型险种。疾病险赔付率低（仅21%），医疗险赔付率较高（75%），但覆盖医保目录外费用的百万医疗险、惠民保和高端医疗险支出占比合计仅有10%。图表显示了2023年商业健康险保费支出结构以及不同健康险种的赔付率假设。报告还指出，国内商业健康险平均赔付率显著低于海外发达国家（48% vs 70-85%），核心原因在于疾病险赔付率过低。图表对比了2021年部分发达国家与中国商业健康险的赔付率以及2015-2022年部分发达国家与中国商业健康险赔付支出占卫生总支出比例。

2. 对标海外，国内商业健康险的空间有多大？

2.1 美国商业健康险市场分析

报告详细分析了美国医疗支出支付方结构，指出商业保险是核心支付方，支付占比和覆盖人数份额最高。报告对比了美国三大支付方（商业保险、Medicare、Medicaid&CHIP）的特点，并分析了美国商业健康险的支付模式、支出结构以及医院不同支付方业务的利润率。图表展示了2022年美国医疗支出支付方具体结构拆分、1960-2022年美国医疗支出支付方占比拆分、美国三大支付方特点比较、2022年美国Private Health Insurance支出结构拆分、2010-2021年美国医院不同支付方业务利润率情况以及1995-2018年美国医院不同支付方Payment-to-cost比例情况。报告还分析了美国商业健康险保费的逐年上涨趋势以及免赔额的持续上升趋势，指出医疗成本压力实际转移至雇主和雇员。图表展示了1999-2023年美国商保单人/家庭年度保费增长及结构情况以及2006-2023年美国不同保险计划要求免赔额的比例和平均个人/家庭免赔额情况。

2.2 德国商业健康险市场分析

报告分析了德国医疗支出支付方结构，指出法定医疗保险承担一半支出，私人健康险起补充作用。报告对比了德国法定医疗保险和私人健康险的特点，并分析了德国法定医疗保险的筹资水平、保障范围以及商业健康险的保障范围、参保人数结构、缴费机制和人均保费。图表展示了2022年德国医疗支出支付方具体结构拆分、1992-2022年德国医疗支出支付方占比拆分、2022年德国整体、SHI和商业健康险支出结构比较、2024年德国法定医疗保险参保人员结构、德国法定医疗保险保险范围及共付要求、德国SHI人均保费、结余、缴费费率等情况以及德国商业健康险参保人数、人均保费情况。报告还分析了德国商业健康险的保费收入和支出情况以及2022年德国商业健康险支出结构。

2.3 法国商业健康险市场分析

报告分析了法国医疗支出支付方结构，指出社会基本医保承担大部分支出，商业健康险起补充作用。报告分析了法国社会基本医疗保险的筹资结构、保障范围以及商业健康险的三种承保机构类型（互助型、商业型、互济会）、团险和个险份额、政府补贴以及覆盖范围。图表展示了2023年法国医疗支出支付方具体结构拆分、2003-2023年法国医疗支出支付方占比拆分、2023年法国整体、SHI和商业健康险支出结构比较、2023年法国社会医疗基本保险收入结构、法国社会基本医疗保险范围及共付要求以及2022年法国商业健康险保费情况、不同商业健康险机构份额及利润率以及不同商业健康险类型份额及利润率。

2.4 日本商业健康险市场分析

报告分析了日本医疗支出支付方结构，指出社会基本保险支出占大头，商业健康险占比有限。报告分析了日本社会基本保险的特点、政府支出、商业健康险的特点以及基本医保的自付比例和自付限额。图表展示了2021年日本医疗支出支付方具体结构拆分（亿日元）、2000-2021年日本医疗支出支付方占比拆分、2021年日本国民医疗费支付方具体结构拆分（亿日元）、2021年日本国民医疗费涵盖的内容、2021年日本国民医疗费资金来源具体结构拆分（亿日元）、日本主要支付方特点比较、日本主要支付方收支结构比较以及日本基本医保自付比例和自付限额情况以及允许混合医疗的项目。报告还分析了日本商业健康险的发展现状、产品类型和销售渠道。图表展示了2019-2023年日本不同保险存量保费规模和存量保单数量。

2.5 国内商业健康险发展空间测算

报告基于对美、德、法三国商业健康险渗透率的分析，并结合国内基本医保的筹资压力，预测了国内商业健康险的潜在发展空间。在中性预测情景下，国内医疗险收入潜在空间为3.1倍，商业健康险收入潜在空间为1.9倍；支出端分别为3.3倍和2.7倍。图表展示了国内商业健康险收入和支出端空间测算。报告还对测算的合理性进行了验证。

3. 近期政策对商业健康险的帮助及未来增量政策展望

3.1 医保数据赋能的政策推进及意义

报告指出，医保数据赋能是解决商业健康险发展瓶颈的关键，并列举了2023年6月以来一系列相关的政策和事件，表明医保数据赋能已从顶层政策设计推进到具体实施落地。图表列出了这些政策和事件的时间线。

3.2 医保数据赋能对产品设计的影响

报告分析了医保数据赋能如何解决商业健康险产品设计难题，指出其可以帮助保险公司更精准地定价和设计产品，提高产品针对性和细分性，并以带病人群保险的开发为例进行说明。图表展示了医保数据赋能对商保产品设计的促进作用以及带病群体及老年群体的保障缺口。

3.3 医保数据赋能对核保的影响

报告分析了医保数据赋能如何解决商业健康险核保难题，指出其可以降低逆向选择风险，减少核保成本。图表展示了医保数据赋能对商保产品核保的促进作用。

3.4 医保数据赋能对核赔的影响

报告分析了医保数据赋能如何解决商业健康险核赔难题，指出其可以降低核赔的经济成本和时间成本，提高理赔效率。图表展示了医保数据赋能对商保产品核赔的促进作用。

3.5 未来可能出台的增量政策

报告展望了未来可能出台的增量政策，包括DRG控费方式的改变、医保分享数据的精细度提升、监管层面对创新型产品的接纳度放宽以及政府加大税收补贴支持和医保行政支持。

4. 投资建议及风险提示

报告给出了投资建议，建议关注受益于增量支付资金的创新药板块及产业链、估值受医保控费压制的严肃医疗服务、医疗数据丰富的公司、参股互联网健康险平台的公司以及受益于医保数据处理、开发的医疗信息化公司。报告最后列出了数据预测不准确风险、海外结论不可比风险、政策监管风险和行业竞争加剧风险等风险提示。

总结

本报告深入分析了国内商业健康险市场现状、发展瓶颈以及未来发展空间。报告通过对美、德、法、日等国商业健康险市场的对比分析，揭示了国内商业健康险发展面临的挑战和机遇。报告认为，医保数据赋能将成为推动国内商业健康险快速发展的关键因素，并展望了未来可能出台的增量政策。 最终，报告提出了具体的投资建议和风险提示，为投资者提供了参考。