中心思想
EGFR突变NSCLC一线治疗格局重塑
本报告核心观点指出,EGFR敏感突变非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗正步入一个由联合疗法主导的新时期。随着埃万妥单抗联合兰泽替尼(Ami+Laz)以及奥希替尼联合含铂化疗(Osi+CT)相继获得FDA批准,奥希替尼单药作为标准一线治疗的地位正受到显著挑战。这两种联合疗法在关键临床研究中均展现出优于奥希替尼单药的无进展生存期(PFS)获益,尤其是在奥希替尼单药疗效不佳的特定患者亚组中,联合疗法的优势更为突出。
联合疗法挑战奥希替尼单药地位
尽管联合疗法在疗效上取得了突破,但其安全性相对较差,且药物可及性和患者依从性也存在差异,预示着未来一线治疗将趋向于更加复杂和个性化的多方案并存时代。报告强调,在众多新兴疗法中,基于第三代EGFR TKI的药物组合,特别是TKI+ADC(抗体偶联药物)的联合疗法,展现出巨大的发展潜力。因此,市场参与者需密切关注创新药研发进展、同靶点竞争以及政策变化,以把握这一变革时期带来的投资机遇。
主要内容
联合疗法显著提升PFS,特定亚组获益明显
2024年2月和8月,FDA先后批准了奥希替尼联合含铂化疗(Osi+CT)和埃万妥单抗联合兰泽替尼(Ami+Laz)用于EGFR敏感突变(Ex19del或L858R突变)的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗,标志着该领域进入新阶段。这两项批准分别基于MARIPOSA和FLAURA2临床研究,数据显示联合疗法相较于奥希替尼单药在总试验人群中均表现出更优的PFS获益。
具体来看,MARIPOSA研究中,Ami+Laz组的中位PFS(mPFS)为23.7个月,而奥希替尼单药组为16.6个月,风险比(HR)为0.70(95% CI: 0.58, 0.85)。FLAURA2研究中,Osi+CT组的mPFS高达29.4个月,奥希替尼单药组为19.9个月,HR为0.62(95% CI: 0.48, 0.80)。两项研究的客观缓解率(ORR)和缓解持续时间(mDoR)也均显示联合疗法更优,例如FLAURA2中Osi+CT组ORR达92%,mDoR为28.3个月,显著高于奥希替尼单药组的83%和21.0个月。尽管总生存期(OS)尚未达到统计学差异,但均已表现出获益趋势(MARIPOSA OS HR 0.77,FLAURA2 OS HR 0.75)。
值得关注的是,在奥希替尼单药疗效相对有限的特定亚组患者中,联合疗法展现出显著优势。根据FLAURA研究,奥希替尼单药对脑转移患者、L858R突变患者以及亚裔/中国患者的临床获益相对有限。然而,MARIPOSA和FLAURA2研究的亚组分析显示,联合疗法在这些高危患者群体中均取得了显著的PFS获益。例如,在脑/CNS转移患者中,Ami+Laz的PFS HR为0.47,Osi+CT的PFS HR为0.69,且Osi+CT组的OS HR为0.59,已表现出初步的OS获益趋势。对于L858R突变患者,Ami+Laz的PFS HR为0.63,Osi+CT的PFS HR为0.78。在亚裔患者中,Ami+Laz的PFS HR为0.49,Osi+CT的PFS HR为0.67,且Osi+CT组的OS HR为0.49,提示了显著的生存获益。此外,生物标志物探索性分析也表明,肝转移、TP53共突变、基线循环肿瘤DNA(ctDNA)阳性及未早期清除的患者,有望从Ami+Laz或Osi+CT治疗中获得更大益处。
安全性考量与一线治疗后持续获益展望
尽管联合疗法在疗效上表现出色,但其安全性特征也需重点关注。两项研究均显示,联合治疗组患者的3级或以上治疗中出现的不良事件(TEAEs)、严重不良事件(SAEs)、给药中断率、剂量降低率和停药率均显著高于单药组。
具体而言,Ami+Laz治疗组中,皮疹和甲沟炎是导致给药中断和剂量降低的主要不良事件,而输注反应和静脉血栓栓塞不良事件(VTE)可能导致严重后果,需要特别管理。例如,MARIPOSA研究中,Ami+Laz组的甲沟炎发生率为68%(11%为3级以上),输注反应为63%(6%为3级以上),VTE为9%(3%为3级以上)。相比之下,Osi+CT治疗组的不良事件谱主要为胃肠道反应和血液毒性,与铂类化疗联合培美曲塞治疗NSCLC的既往研究表现类似,总体安全性可控。FLAURA2研究中,Osi+CT组的胃肠道反应发生率为82%(7%为3级以上),血液毒性为71%(44%为3级以上)。尽管联合疗法安全性较差,但Ami+Laz正在通过COCOON研究(降低皮肤毒性)、预防性抗凝治疗以及皮下制剂PALOMA-3研究(降低输注反应和VTE)等方式积极探索改善安全性。
此外,报告还指出,联合疗法在一线治疗进展后仍能带来持续获益,其OS结果值得期待。MARIPOSA和FLAURA2研究均公布了一线治疗进展后的患者结局,包括至治疗中止时间(mTTD)、至后续治疗时间(mTTST/mTFST)和至二线无进展生存期(mPFS2/mTSST)。数据显示,联合疗法组在这些指标上均保持一致获益。例如,MARIPOSA研究中Ami+Laz组的mPFS2尚未达到,而奥希替尼单药组为32.4个月,HR为0.73。FLAURA2研究中Osi+CT组的mPFS2为30.6个月,奥希替尼单药组为27.8个月,HR为0.70。鉴于PFS2与OS的相关性高于PFS,这些持续获益的指标预示着联合疗法的OS有望取得阳性结果。
多维度权衡治疗方案,个性化时代来临
NCCN指南已将Ami+Laz和Osi+CT列为EGFR敏感突变NSCLC一线治疗的推荐方案(1类证据),但奥希替尼单药仍被视为唯一的首选方案,主要考虑到联合疗法更高的毒性和OS数据尚未成熟。这表明,未来一线治疗将趋向于更加复杂的多方案并存的个性化治疗时代,患者和医生需要从多个维度权衡治疗方案。
在疗效和安全性方面,联合疗法虽在疗效上优于奥希替尼单药,但安全性更差。Osi+CT的安全性似乎略优于Ami+Laz,主要体现在3级或以上TRAEs及SAEs发生率数值更低,且化疗相关不良事件(如胃肠道反应和血液毒性)的临床管理难度相对较低。Ami+Laz的输注反应和VTE则需特别关注。尽管Ami皮下制剂的上市有望大幅改善Ami+Laz方案的患者依从性和安全性,但整体而言,联合疗法在一定程度上牺牲了安全性。
在优势患者选择方面,除了奥希替尼单药预后不佳的脑转移、L858R突变及亚裔/中国患者可能更适合联合疗法外,生物标志物探索也提供了更多线索。MARIPOSA研究的生物标志物分析提示,肝转移、TP53共突变、基线ctDNA阳性及9周时未清除ctDNA的患者有望从Ami+Laz治疗中获益,例如肝转移患者的PFS HR为0.58,TP53共突变患者的PFS HR为0.65。FLAURA2研究也显示,对于基线ctDNA阳性患者,Osi+CT的PFS优于奥希替尼单药,无论3周时ctDNA清除情况如何。
在依从性方面,考虑到晚期NSCLC患者用药时间长,依从性是重要考量因素。奥希替尼单药作为口服药物,依从性最佳。联合疗法均需静脉注射(住院治疗),Ami+Laz方案需要患者更频繁地前往医院,且给药时间略长,输注反应发生率更高。Ami皮下制剂的获批预计将显著改善Ami+Laz方案的患者依从性。
新药组合百花齐放,TKI+ADC前景可期
药物可及性也是临床选择治疗方案的重要因素。在美国,目前三个方案均已获批,但Ami+Laz的月治疗费用显著高于奥希替尼单药和Osi+CT方案,主要由于Ami价格较高。在中国,目前仅奥希替尼单药和Osi+CT方案获批(Ami和Laz均未上市)。Ami+Laz在国内上市后预计治疗费用较高,而Osi+CT的费用也显著高于奥希替尼单药。国家医保方面,目前仅奥希替尼单药在EGFR敏感突变NSCLC一线治疗中被纳入医保,但Osi+CT方案已参加今年医保谈判,有望明年被纳入。
综合来看,虽然联合疗法在疗效上取得巨大突破,但在部分患者群体、安全性、依从性和可及性方面仍存在差异。因此,未来一线治疗将趋向于更加复杂的多方案并存的个性化治疗时代。短期内,考虑到Ami+Laz在可及性上的劣势以及Ami静脉注射制剂的安全性问题,Osi+CT可能略占优势。
除了已获批的Ami+Laz和Osi+CT,多项临床研究正在积极探索EGFR敏感突变NSCLC的一线治疗新方案。绝大多数药物组合仍基于第三代EGFR TKI,常见的组合形式包括TKI+CT和TKI+TKI。值得注意的是,TKI+ADC组合已进军EGFR敏感突变NSCLC一线治疗,例如奥希替尼联用Dato-DXd、SYS6010及BL-B01D1等已进入III期或Ib/III期临床研究。此外,其他在EGFR突变NSCLC领域开展研究的ADC(如SKB264、RC108和MRG003等)也可能在未来开启一线探索。国内第三代TKI如阿美替尼、伏美替尼和贝福替尼等也在积极探索新的一线联合疗法,其中阿美替尼的进度最快,已有多项III期临床研究在进行中,包括阿美替尼+培美曲塞+铂类化疗等。这些研究结果值得期待,预示着多种药物组合百花齐放的时代或将来临。
总结
EGFR敏感突变NSCLC的一线治疗正经历深刻变革,联合疗法如Ami+Laz和Osi+CT的获批,显著提升了患者的PFS获益,尤其在奥希替尼单药疗效不佳的特定亚组中优势明显。尽管联合疗法在安全性、依从性和可及性方面存在挑战,但其一线治疗进展后持续获益的潜力预示着OS结果值得期待。未来治疗趋势将走向个性化和多方案并存,Osi+CT短期内可能略占优势。同时,以第三代EGFR TKI为基础的TKI+CT、TKI+TKI以及新兴的TKI+ADC等多种药物组合正在积极探索中,预示着该领域将迎来更多创新疗法。投资者应关注积极探索组合疗法的公司,并警惕创新药研发、市场竞争及假设条件变化带来的风险。