医保个账购买商业险功能上线，健康险发展有望提速

中心思想 上海医保个账新政赋能商业健康险 上海“随申办”医保个账购买商业健康险功能的正式上线，是上海市“28条”政策（《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》）的具体落实。此举标志着政府对商业健康险发展的强力支持，通过官方平台背书、放宽投保限制（可为家人投保）以及产品多元化，有望显著提升上海居民商业健康险的参保率和市场规模。 市场扩容与全国复制潜力 上海的成功经验，特别是医保个账支付模式，具备向全国复制的巨大潜力。参考惠民保的实践，医保个账支付功能已被证明能显著提升居民参保积极性。因此，上海模式的推广将为全国商业健康险市场带来可观的增量，并进一步深化商业保险在多层次医疗保障体系中的作用，推动健康险与养老领域政商合作的加强。 主要内容 上海“28条”政策深化与医保个账功能上线 2023年10月12日，上海“随申办”保险码二期正式发布，核心功能是上线“医保个账专区”服务，支持上海居民使用医保个人账户结余资金购买商业健康保险。这一功能是上海市医保局等七部门于2023年7月28日印发的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（简称“28条”）中的关键落实。该“28条”共包含9大方面28条措施，其中保险领域独占6大方面16条措施，明确指出要优先支持使用医保个人账户结余资金购买覆盖创新药械的商业健康险产品，并依托“随申办-保险码”平台建设医保个人账户结余资金购买产品专区。 “28条”中与保险产品相关的具体举措包括： 多方合作加强商业健康保险产品供给： 推动商业保险公司开发覆盖更多创新药械的商业健康保险产品，实现与基本医保目录的有机衔接。支持保险公司、医疗机构、医药企业合作，开发覆盖新药、好药、优质医疗服务以及未纳入基本医保保障范围的自费医疗费用的产品，重点支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。 数据赋能支持商业健康保险产品开发： 依托市大数据中心平台，探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享，并搭建大数据实验室。允许符合条件的商业保险公司在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据进行测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。 优化商业健康保险理赔，提升服务满意度： 在个人授权和数据安全前提下，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率。鼓励引导商业保险公司与创新医药企业、医疗机构等相关方加强合作协商，优化商业保险产品支付方式，推进对高端医疗险的直接结算。 加大购买商业健康保险政策支持力度： 加大补充医疗保险费可按5%税前扣除的企业所得税政策宣传力度。鼓励商业保险公司开发适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品。明确优先支持使用医保个人账户结余资金购买覆盖创新药械的商业健康保险产品，并紧密依托“随申办”移动端平台，在“随申办-保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区。 此外，还探索扩大补贴范围，研究建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策。 建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制： 加强基本医保和商业健康保险的监管合作，利用基本医保数据和监管手段，支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理，防止过度医疗，降低商业健康保险产品赔付风险。推动发展健康保险产品的再保险业务。 做优做强“沪惠保”品牌： 坚持“沪惠保”不限年龄、不限健康状况、保费低廉的准公益属性，加大推广力度，鼓励参保人为本人及家庭成员购买，并鼓励企业通过团险形式为职工购买。按照保本微利原则，不断优化“沪惠保”保障责任和免赔额设置，优先推荐上海市生物医药“新优药械”产品纳入特药目录。同时，提升“沪惠保”投保、理赔、服务等环节全流程效率。 商业健康险市场增量与发展机遇 上海市场增量潜力分析： “随申办”作为上海官方政务平台，具备强力的政府公信力背书与月活跃用户数突破2000万的用户基础，为商业健康险的推广提供了强大支撑。目前该平台已上线平安健康沪儿保、交银人寿癌症医疗保险两款产品，后续国寿财、人保健康、工银人寿的产品将陆续上架。与2017年上海首次试行医保个账购买医疗保险政策（至2019年11月1日，渗透率仅为1.21%）相比，此次政策亮点在于产品设计预计将更为多元、被保险人限制放开（可为家人投保）、统一至“随申办”平台投保更为便捷。叠加疫后居民保障意识的提升与惠民保对居民购险行为的培养，预计此次渗透率有望大幅提升。假设渗透率提升至3%，健康险件均500元，预计2024年有望为上海商业健康险带来4亿元的增量。 全国经验复制与渗透率提升： 上海的医保个账支付经验具备向全国复制的巨大潜力。参考惠民保的经验，一方面，在首个城市开放医保个账支付后，截至2022年11月底，全国151个惠民保项目中已有80个项目放开基本医保个账支付；另一方面，从整体市场来看，医保个账支持购买惠民保的城市平均参保率为15%左右，远高于未放开医保个账城市5%的参保率。这表明医保个账支付功能对居民参保积极性具有显著的提升作用。 投资建议与行业展望： 上海“随申办”医保个账购买商业险功能上线，将直接利好商业健康险的发展，并对居民保障意识提升具有重大意义。保险公司可凭借医保个账型健康险的销售，获取大量客户进行二次开发。叠加个人养老金与税优健康险政策出台后，各个保险公司正推出相应产品获客，我们判断，保险领域政商合作正逐步加强，商业险将在健康与养老领域发挥更大作用。 风险提示 政策宣导不及预期；宏观经济修复不及预期；健康险吸引力提升不及预期。 总结 上海医保个账购买商业健康险功能的上线，是上海市深化医保改革、支持创新药械发展的重要举措，为商业健康险市场注入了新的活力。通过政府平台赋能、产品创新和投保便利化，预计将显著提升上海居民的商业健康险参保率，并带来可观的市场增量。更重要的是，上海的成功经验有望在全国范围内复制推广，推动商业健康险与基本医保的深度融合，加速商业保险在多层次医疗保障体系中的发展进程。