中国DRG/DIP支付方式改革研究

中心思想

支付单元重构驱动医保治理与医院激励模式的根本性变革

中国DRG/DIP支付方式改革的核心，在于将医保与医疗机构之间的结算单元从传统的医疗服务项目，系统性地转向基于病例组合的DRG病组或DIP病种。这一转变要求医保治理从“按项目付费”的被动报销模式，升级为在总额预算约束下，以病例整体治理为核心的战略性购买。医院端的经营逻辑也从追求服务“数量”，强制性地转向关注病例的“效率、质量与成本”。改革通过结余留用、合理超支分担和特例单议等机制，试图在控费、提质与保障患者权益之间建立新的平衡，促使医疗机构从规模扩张向高质量发展转型。

从“全面覆盖”到“提质增效”：制度框架与运行底座已初步成型

经过试点扩面、三年行动计划和2.0版分组方案的落地实施，DRG/DIP已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出的“四个全覆盖”，标志着改革完成了“建框架、铺底座”的阶段。当前，改革的重点已转向分组方案的精细化动态调整（如3.0版的推进）、经办服务效率的提升（如即时结算和特例单议的常态化）以及医疗机构内部管理能力的建设。尽管全国运行数据显示费用结构有所优化、部分医院指标积极向好，但改革仍需持续关注并防范可能出现的编码偏差、推诿重症、服务不足及费用转移等运行风险。

主要内容

一、改革动因与底层逻辑

1.1 改革动因：需求与项目付费激励的叠加效应

随着人口老龄化（60岁以上人口占比达23%）和医疗服务利用规模的扩大（2024年入院人次达3.12亿），医保基金的支付压力持续上升。在按项目付费模式下，医院的收入与服务项目数量直接关联，这导致了“多做多收”的激励，但医疗服务项目本身的逐项审核难以评估一次完整住院病例的整体效率与质量。这构成了推动付费单元从“项目”转向“病例组合”的核心动因。

1.2 付费单元与传导机制

改革的核心变化在于，付费单元从“服务项目”转变为“DRG细分组/DIP病种组合”。医保经办机构依据病案首页、医保结算清单等病例数据，对住院病例进行分组并计算支付标准。这一支付规则通过医院内部的医保、病案、财务、运营和临床管理逐层传导，最终影响医生的诊疗决策。医院的收入逻辑从“多做项目多收”转为“管理好每一个病例的成本和效率”，从而激励医院优化临床路径、控制不合理费用。

1.3 激励边界与主体关系

DRG/DIP建立了“结余留用、合理超支分担”的新激励边界，迫使医院在成本控制与服务质量间寻找平衡。其中，特例单议机制为极少数复杂危重、使用新技术的病例保留了例外支付的通道。整个支付体系涉及医保治理方（制定规则）、医疗机构（执行落地）和患者（享受服务），而医药产业则作为供给方，其产品价格和使用方式直接影响到医院的病例成本。

二、支付技术与经办规则

2.1 共同底座：DRG与DIP的技术路径

DRG与DIP尽管分类和计价方式不同，但共享统一的制度底座：在统筹地区总额预算下，以住院病例为支付单元，通过权重/分值衡量资源消耗的相对价值，再通过费率/点值将相对价值转化为货币支付标准。

• DRG路径：采用“病组—权重—费率”的逻辑，通过MDC（主要诊断大类）、ADRG（核心疾病诊断相关组）逐层划分，最终形成634个细分组。权重反映病组的相对资源消耗。
• DIP路径：采用“病种—分值—点值”的逻辑，基于主要诊断和操作形成病种组合，并根据病例数量区分核心病种（覆盖95%以上病例）与综合病种。

2.2 经办闭环与弹性机制

DRG/DIP的完整支付流程不仅包括形成支付标准，还涵盖了年度基金预算、协议管理、基金预付、日常结算、年度清算以及贯穿全周期的审核监测。其中，特例单议机制是关键的风险“缓冲阀”。数据显示，2025年特例单议申请267.4万例，审核通过232.4万例（通过率86.9%），DRG地区平均申报比例仅为2%，远低于5%的政策上限，表明该机制已进入常态化运行。

三、制度演进与医院落地

3.1 政策演进与治理架构

DRG/DIP改革从2019年国家试点启动，历经3年行动计划（2021-2024年）的全面扩面，到2025年已进入“统一管理制度”的形成阶段，并正着手推进3.0版分组方案的动态优化，改革重心从“建制度”转向“提质量”。治理架构上，国家负责统一规则，省级负责组织指导，统筹地区负责具体实施，医保经办机构与定点医疗机构通过协议管理协同运作。

3.2 医院传导与落地实践

改革在医院的落地依赖于“病案首页与结算清单”这一数据桥梁。医院内部需要打通临床、病案、医保、信息、财务等多部门的协同，确保数据真实、准确。改革促使医院更加关注病组成本，通过成本核算、运营分析来优化病例结构、临床路径和资源配置。政策明确要求，不得将病组支付标准机械地作为医疗机构内部对医务人员的绩效分配限额。

四、运行进展与制度迭代

4.1 版本升级与运行底座

截至目前，DRG/DIP 2.0版分组方案已在所有统筹地区落地，符合条件病例及基金结算覆盖率均超过89%。五项配套机制（特例单议、预付金、数据工作组等）已全部建立，全国运行底座已基本形成。当前，3.0版分组方案调整已进入收官阶段，调整重点聚焦于临床适配性，如完善年龄、合并症、复杂手术（单双侧、联合手术）的分组规则，并优化对创新技术（如机器人手术）的分组处理。

4.2 阶段结果与风险监测

官方数据显示，改革在宏观层面带来了积极效果：2025年按病种付费病例的药品及耗材费用占比下降0.52个百分点，医疗服务费用占比上升1.38个百分点。重庆等地的运行数据也显示患者次均自付费用有所下降。然而，改革风险同样存在，包括编码与入组偏差、分解住院、选择性收治重病患者以及费用向门诊转移等。对此，国家已建立“个案-参数-规则”三层纠偏机制，通过特例单议、权重/分值动态调整和分组方案版本迭代来持续提升临床适配性，确保改革平稳推进。

总结

本报告系统梳理了中国DRG/DIP支付方式改革的完整逻辑链，从“为何改”（需求与项目付费激励的矛盾）到“怎么改”（DRG与DIP的技术路径与经办闭环），再到“如何落地”（医院内部管理与行为传导），最后以详实的数据展示了“改得如何”（全面覆盖、结构优化）以及“未来如何持续优化”（3.0版动态迭代与风险防控）。改革已确立以病例组合为支付单元的核心框架，并通过总额预算、结余留用、特例单议等机制，从根本上重构了医保与医院的激励关系。当前改革已进入“深水区”，未来的焦点在于精细化的规则调整、医院内部管理能力的实质性提升以及对潜在行为风险的持续监控与纠偏，以实现医保基金、医疗机构、患者和医药产业的多方共赢。