管理式医疗与设施：医疗保险和医疗补助服务中心扩大对Medicare Advantage的风险调整数据验证审计

中心思想 医保优势计划审计范围显著扩大 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）宣布大幅扩大针对医保优势（Medicare Advantage, MA）计划的风险调整数据验证（RADV）审计范围。未来，CMS将对所有符合条件的MA合同进行逐年审计，并加速完成2018-2024支付年度的审计工作。为实现这一目标，CMS计划引入新技术并显著扩充审计人员，预计到2025年9月1日，医疗编码员将从40人增至2,000人。 对管理式医疗组织潜在财务影响 此次审计范围的扩大预计将对管理式医疗组织（MCOs）构成额外的财务压力，特别是那些在MA市场拥有较大份额的公司，如Humana (HUM)、CVS Health (CVS)和UnitedHealth Group (UNH)。虽然目前难以量化具体影响，但CMS此举旨在打击欺诈、浪费和滥用行为，可能导致MCOs面临更高的追回款项，从而影响其盈利能力和市场策略。 主要内容 CMS扩大医保优势计划风险调整数据验证（RADV）审计 审计范围与效率提升 CMS已宣布，将前瞻性地对每个支付年度所有符合条件的医保优势（MA）合同进行审计，并加速完成2018年至2024年支付年度的审计工作，目标是在2026年初完成。为提高审计效率，CMS将部署新技术并大幅扩充人力资源，计划在2025年9月1日前将医疗编码员数量从40人增至2,000人。这一举措表明CMS正致力于更全面、更迅速地审查MA计划的风险调整支付准确性。 RADV审计机制解析 风险调整数据验证（RADV）审计是CMS确保医保优势计划风险调整支付准确性的关键工具。MA计划根据参保人的诊断情况获得风险调整支付，即病情越严重或患有慢性病的患者，支付金额越高。RADV审计通过抽样检查受益人的医疗记录，核实诊断代码是否与实际医疗记录相符。CMS会审计每年约60份MA合同，并从中抽取少于200名受益人进行样本验证。根据样本中发现的净多付或少付金额，CMS会推算出该合同整体的支付错误率，并向计划追回多付金额。审计范围的扩大意味着未来可能追回的资金量将增加。 政策背景与行业趋势 与华盛顿政策导向一致 此次CMS的行动与J.P. Morgan在4月份华盛顿会议上获得的政策洞察保持一致。当时，政策专家强调共和党对“让MA运作得更好”的兴趣，并指出风险编码、图表审查和健康风险评估（HRAs）等领域是潜在的改革方向，尤其关注“向上编码”（up-coding）问题。两党普遍认为，需要更准确、更公平的风险调整机制，以防止“钻空子”行为，确保支付金额能准确反映参保人的健康状况。CMS此举被视为与这一政策导向相符，旨在发现并纠正对MCOs的不当支付。 v28模型与抽样规模调整的影响 v28模型的引入旨在调整编码实践，这使得人们对2026年v28模型全面实施后RADV审计的效果与以往风险模型相比产生疑问。同时，CMS增加了抽样规模，从每个健康计划每年审计35份记录增加到35-200份记录。更大的样本量有助于在推算过程中平滑单个成员风险评分对多付/少付金额的影响，从而可能提高审计结果的准确性和代表性。 管理式医疗组织（MCOs）的应对与市场影响 MCOs的预期反应与潜在诉讼 面对监管审查的显著加强，预计管理式医疗组织（MCOs）将对此政策变化做出回应，包括提供反馈意见和在短期内可能提起诉讼，尤其是在CMS将更多技术整合到RADV流程中时。UnitedHealth Group (UNH)已公开表示欢迎CMS每年审计所有医保优势计划的政策，并期待与CMS合作开发准确的方法和利用先进技术来增强审计流程。然而，如果因RADV追回款项导致资金大幅减少，MCOs可能会调整定价、削减福利，甚至退出某些市场，从而引入了MA MCOs的进一步不确定性。 财务影响初步评估与市场敞口 尽管目前尚无法完全确定RADV审计增加的全面影响，但CMS新闻稿指出，2011-2013支付年度已完成的审计发现5%至8%的多付，联邦政府估计每年MA多付金额约为170亿美元。理论上，这可能导致调整后每股收益（adj. EPS）的显著下调，尤其对市场份额较大的MCOs（如HUM、UNH和CVS）影响更大。然而，J.P. Morgan提醒，在早期阶段不应简单地削减收益预测，因为多付可能并非均匀分布，且MCOs可能通过诉讼或调整计划设计来应对。 根据J.P. Morgan的估计数据（2026e），医保优势保费收入占总收入的百分比以及2025年5月的MA市场份额显示： Alignment Healthcare (ALHC)：99.1%的收入来自MA，市场份额0.6%。 Humana (HUM)：75.9%的收入来自MA，市场份额16.5%。 UnitedHealth Group (UNH)：32.3%的收入来自MA，市场份额28.6%。 CVS Health (CVS)：18.3%的收入来自MA，市场份额11.9%。 Elevance (ELV)：17.5%的收入来自MA，市场份额6.4%。 Centene (CNC)：10.7%的收入来自MA，市场份额2.9%。 Molina Healthcare (MOH)：13.1%的收入来自MA，市场份额0.7%。 Cigna (CI)：0.0%的收入来自MA，市场份额0.0%。 这些数据表明，ALHC和HUM的收入对医保优势计划的依赖程度最高，因此可能面临更大的潜在影响。 总结 CMS扩大医保优势计划RADV审计的举措，标志着对MA市场监管的显著加强，旨在提高支付准确性并打击不当行为。此次审计范围的扩大，结合新技术和大幅增加的审计人员，预计将对管理式医疗组织（MCOs）构成实质性挑战，特别是那些在MA市场占有较大份额的公司。虽然MCOs可能会通过反馈和法律途径进行回应，但潜在的追回款项可能导致其盈利能力受损，并促使市场行为和计划设计发生调整。投资者需密切关注这一政策变化对MCOs财务表现和市场策略的长期影响，尤其要警惕对高MA敞口公司的潜在冲击。