中心思想
医保政策赋能商业健康险，激活市场新增量
国家医保局正积极推进一系列新增量政策，旨在通过医保数据赋能商业保险公司，探索医保基金与商业保险同步结算，以大幅降低商保核保成本，提升赔付水平。此举将引导商业保险与基本医保差异化发展，支持创新药耗和器械，吸引更多客户投保，从而激活潜在资金投入商保市场，促进高端医药技术和产品的应用。
医保数据开放共享，第三方服务商迎来发展机遇
当前商业健康险面临信息不对称、赔付率低等问题，医保数据开放共享是解决这些痛点的关键。随着公共数据顶层设计的出台，省市级医保数据有望进一步放开。由于医保数据处理的复杂性和隐私保护需求，第三方数据服务商在数据脱敏、治理、平台建设及服务方面将迎来巨大需求，有望在产品设计、核保、核验和结算等环节为商业保险公司提供专业支持，从而显著提升商业健康险的运营效率和用户体验。
主要内容
医保政策驱动行业新增长
1. 医保带来的发展新增量
2024年11月27日，国家医保局发文指出，正积极谋划并推出一揽子新增量政策，核心在于大力赋能商业保险。具体措施包括探索医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等，旨在降低商保核保成本，提升赔付水平，引导商保差异化发展，更多支持创新药耗和器械，提供差异化服务，促进商保市场与基本医保的良性互动。此外，医保局还大力支持新质生产力发展，如在放射检查类价格项目中设置“人工智能辅助诊断”扩展项，将“数字影像处理、上传与云存储”纳入放射检查价格构成，并新增“航空医疗转运”价格项目（鼓励商业健康保险纳入保障范围）。
医保数据赋能商业健康险的机遇与挑战
2. 医保数据赋能商业保险
2.1. 当前商业健康险的主要问题
商业健康保险是我国“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。然而，其整体赔付率较低。2023年，我国基本医疗保险基金总收入3.4万亿元，总支出2.8万亿元；而商业健康保险保费收入9035亿元，整体赔付仅为3000亿元，占2023年卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。相比之下，法国、英国、澳大利亚、韩国等国的商业健康险在医疗支出中的占比远高于我国。商业健康险赔付率低的主要原因包括：信息不对称导致产品定价困难、参保人与保险公司之间信用不足、大量的保费收入被用于营销和核验成本、以及理赔流程不便、时间成本高。
2.2. 医保数据如何赋能
商保公司此前主要通过中国银保信公司购买相关数据服务。中国银保信公司已在探索医保信息共享平台应用，允许商保在客户授权前提下进行核保、核赔数据调用。随着公共数据顶层设计出台，省市级医保数据有望进一步放开，赋能商业健康保险。鉴于医保数据处理的复杂性和个人隐私保护需求，预计医保数据将由第三方数据服务商进行脱敏、治理后提供给下游商保公司，相关数据服务商需求将大幅增加。主要应用场景包括：
- 产品设计： 协助商保公司根据当地重大疾病发病率、就诊费用等数据完善精算模型，提高产品针对性。
- 核保： 在个人授权前提下，商保公司可通过医保数据查询个人健康信息，大幅降低核保成本和风险。
- 核验和结算： 协助医保局建立相关核验和结算平台，实现“医保+商保”一站式结算，提高个人使用体验，降低商保公司被骗保风险和理赔成本。
目前，上海、大连、天津、湖北等多地已开展“医保+商保”一站式结算试点，多地惠民保产品设计也已使用医保统计数据。医保数据放开也将从不同维度赋能药企、医疗器械相关公司和医疗机构。
投资建议与风险提示
3. 投资建议及相关标的
报告认为，商业保险将承担更多保障功能，医保数据赋能商保是大势所趋。医保数据处理、产品开发等环节都需要相关数据服务商提供脱敏、治理、平台建设和服务。建议关注此前在医保信息化领域深耕多年、具备医保数据应用试点经验的公司，包括：国新健康、久远银海、中科江南、万达信息、山大地纬等。
4. 风险提示
主要风险包括政策推进不及预期，可能导致行业发展和落地滞后；以及行业竞争加剧，目前国内医保和医疗信息化公司众多，市场竞争可能日益激烈。
总结
本报告深入分析了国家医保局通过政策创新和数据赋能，推动商业健康保险发展的新趋势。报告指出，医保局正积极谋划新增量政策，旨在通过医保数据共享和同步结算等方式，降低商业保险运营成本，提升赔付能力，引导其与基本医保差异化发展，从而激活商业健康险市场，并支持创新医药技术应用。
当前，我国商业健康险面临赔付率低、信息不对称、营销核验成本高和理赔不便等挑战。报告强调，随着公共数据顶层设计的推进，省市级医保数据有望逐步放开，这将为商业健康险的产品设计、核保、核验和结算等关键环节提供数据支持。在此过程中，具备数据脱敏、治理和平台建设能力的第三方数据服务商将迎来巨大的市场需求和发展机遇。
报告建议投资者关注在医保信息化领域有深厚积累和试点经验的公司，如国新健康、久远银海等，并提示了政策推进不及预期和行业竞争加剧的潜在风险。整体而言，医保数据赋能商业保险是构建多层次医疗保障体系的重要一环，将为相关数据服务商带来广阔的市场空间。
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