2025中国创新药械多元支付白皮书

中心思想

本报告的核心观点是：中国创新药械市场规模巨大且增长迅速，但现有的支付体系，特别是商业健康保险在创新药械支付中的作用，远未达到其潜力。报告分析了中国创新药械的支付结构现状，指出个人自费负担过重，商业健康保险支付占比过低（仅7.7%），医保基金支付压力巨大。报告通过与美国、德国、英国、日本等国的横向比较，总结了国际创新药械多元支付体系的三条核心规律，并在此基础上，提出了提升中国商业健康保险在创新药械支付中作用的策略建议，旨在促进创新药械的可及性，减轻患者负担，推动医药产业健康发展。

中国创新药械支付结构失衡，商业健康保险潜力巨大

目前中国创新药械市场规模巨大，但支付结构严重失衡。2024年，创新药销售市场规模达1620亿元，其中个人现金支付占比高达49%，医保基金支付占比44%，而商业健康保险支付占比仅为7.7%。这种格局导致患者自费负担过重，医保基金压力巨大，也限制了创新药械产业的持续发展。 商业健康保险作为多元支付体系的重要组成部分，具有巨大的发展潜力，其支付占比有望在未来大幅提升，以缓解患者负担和医保基金压力。

国际经验借鉴：多元支付体系的三大核心规律

报告选取美国、德国、英国、日本四个市场进行横向对比，总结出国际创新药械多元支付体系的三条核心规律：

1. 商业健康保险是主要支付主体: 除社会保险外，商业健康保险在各个市场创新药械多元支付方中均扮演着最主要的支付主体角色。
2. 风险共担机制提升支付效率: 创新药械产业与保险行业深度协同，构建风险共担机制，有效提升了商保支付效率和可持续性。
3. 商保目录是关键纽带: 商保目录连接保险行业和药企，有效管理商保成本和价格，是促成药企参与风险共担的重要抓手。

主要内容

研究背景与方法论

本报告首先对创新药械和多元支付机制进行了明确的定义，并阐述了研究背景。研究背景主要包括：人民群众对医疗健康需求的不断提高（卫生支出占GDP比例持续增长，人口老龄化加剧）；创新药械的巨大价值（改善患者生活质量，推动医疗模式创新，降低社会成本）；以及多元支付机制对创新药械产业惠及人民的重要作用。 研究方法则采用了全球领先市场分析、创新药械总体支付结构分析、商业健康险支付现状及挑战分析以及中国路径研判四个部分。

国际创新药械多元支付的实践

本节对美国、德国、英国、日本的创新药械多元支付实践进行了分析，并对国际实践进行了深入的思考。分析内容涵盖了各国的医疗保障体系、创新药械支付机制特征、商业健康险在其中的作用，以及各国如何通过政策支持、风险共担机制和药品目录管理来提升支付效率和可持续性。

中国创新药械总体支付结构

本节详细分析了中国创新药械的总体支付结构，包括2024年创新药械市场规模及支付方构成（个人自费、医保基金、商业健康保险），并对商业健康保险的支付潜力进行了展望，预测到2035年商业健康保险对创新药械的支付规模将达到4400亿元，支付占比需达到44%。同时，本节还介绍了国家政策对创新药械多元支付机制建设的积极支持。

商业健康险对创新药械的支付现状及挑战

本节深入探讨了中国商业健康险对创新药械的支付现状和面临的挑战。首先介绍了商业健康险的发展现状，以及不同类型的商业健康保险（惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险、重疾险、带病体特病特药保险）对创新药械的支付类型和现状。然后，分析了商业健康险支持创新药械支付面临的挑战，包括销售效率低、保障供给不足、责任管理粗放、可及性挑战以及支付便捷性有待提升等方面。

惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、高端医疗险、疾病险及带病体特病特药保险的支付现状分析

本节对上述六种商业健康险产品分别进行了详细的支付现状分析，包括其对创新药械的覆盖范围、支付规模、赔付结构、人均赔付金额以及面临的挑战等。数据分析显示，惠民保和百万医疗险是创新药械主要的直接支付方，但其覆盖范围和支付能力仍有待提升。带病体特病特药保险作为一种新型支付模式，在解决特定患病群体创新药械支付问题方面发挥了重要作用。

创新药械的多元支付案例

本节以CAR-T疗法和罕见病药物为例，介绍了创新药械的多元支付实践案例，分析了不同支付主体（商业健康保险、带病体特病特药保险、金融分期、慈善捐赠等）在其中的作用，以及多元支付模式的有效性。

AI在多元支付中的应用前景展望

本节展望了人工智能技术在创新药械多元支付中的应用前景，包括促进销售与分销、支持产品开发与定价、理赔流程自动化等方面。

商业健康险参与创新药械多元支付机制的中国路径探索

本节总结了报告的主要内容，并提出了商业健康险参与创新药械多元支付机制的中国路径探索建议，包括提升商业健康险覆盖面、产品创新、产品标准化、服务衔接、服务运营以及产业融合等六个方面。

总结

本报告深入分析了中国创新药械市场的多元支付现状及挑战，并借鉴国际经验，提出了提升商业健康保险在创新药械支付中作用的策略建议。报告指出，中国创新药械市场潜力巨大，但现有的支付结构失衡，商业健康保险的支付占比过低。通过多渠道提升商业健康保险的覆盖面，优化产品设计，加强产业合作，并利用人工智能技术提升运营效率，可以有效提升商业健康保险在创新药械支付中的作用，最终实现减轻患者负担，推动医药产业健康发展的目标。 未来，需要政府、保险公司、医药企业等多方共同努力，构建一个更加完善、高效的创新药械多元支付体系。