医药行业报告：中国卫生费用中观图景，医保资金来源和去向的量化拆解

中心思想

本报告的核心观点是：理解医保运行规则对于理清医药行业发展逻辑至关重要。医保基金作为医疗费用支付的重要一方，其筹资和支付机制深刻影响着患者、医生、医院的行为，以及药品、耗材、设备和医疗服务的价格体系。报告通过对2022年医保基金运行的量化拆解，分析了医保基金的收支现状、影响因素以及未来发展趋势，并以福建三明医改和安徽蚌埠医保细则为例，阐述了医保改革的思路和方向，即控费和提效并行。同时，报告也指出了人口老龄化和城镇化对医保收支的双重影响，以及由此带来的潜在风险。

医保基金运行机制对医药行业的影响

医保基金的支出规则直接影响医疗机构、医生和患者的行为。医保局通过带量采购、价格谈判和价格监测等手段，有效控制医疗费用，并影响药品、耗材、设备和医疗服务的价格体系。 2020-2021年，医疗机构医疗收入中来自医保基金的收入占比约50%，这充分体现了医保基金在医药行业中的核心地位。

人口结构变化对医保收支的影响

人口老龄化和城镇化是影响医保收支的重要因素。老龄化导致退休职工人数增加，减少了职工医保的缴纳人数，同时老年人医疗支出增加，导致医保支出增加。城镇化初期，乡镇年轻人口涌入城市就业，增加了职工医保缴纳人数，但随着城镇人口老龄化加剧，城镇老年人的人均卫生费用高于农村老年人，将带来更大的医保支出压力。

主要内容

本报告从医保基金的收入和支出两个方面，结合宏观经济数据和人口结构变化，对中国医保运行机制进行了深入分析。

医保基金收入分析

报告首先分析了医保基金的收入来源，包括职工医保、城乡居民医保以及政府补贴。数据显示，职工医保收入规模显著高于城乡居民医保，而财政补助是城乡居民医保收入的主要来源。报告还分析了影响医保收入的因素，例如参保率、缴费水平、人口结构变化以及宏观经济形势。 通过对1994-2023年医保收入和支出数据的分析，报告指出，随着医保制度体系逐渐完善和居民参保率接近饱和，医保收支增速与GDP增速逐渐趋同。

医保参保率及人群结构变化

报告详细分析了1994年至2023年中国基本医疗保险参保人数的变化，指出居民参保率稳定在90%以上，但城乡居民医保参保人数近年来略有下滑，2020-2023年复合增速为-2.1%。 职工医保参保人数逐年增加，但退休职工比例缓慢提升，2016-2023年平均每年新增在职职工717万人，平均每年新增退休职工308万人。 报告还分析了人口老龄化和城镇化对医保参保人数的影响，指出2021年我国人口数量达峰，出生人口下行和退休高峰期或将到来，这将对医保基金收入产生长期影响。 延迟法定退休年龄政策的实施，也将对职工缴纳医保和享受医保待遇产生影响。

医保缴费水平及政府补贴

报告分析了医保缴费水平的提升对医保收入的推动作用，指出职工医保缴费水平与个人薪资水平呈正相关，城乡居民医保缴费水平则与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。 报告还详细介绍了医保资金的征收和管理方式，以及中央和地方政府对医保基金的补贴政策，并以安徽省蚌埠市的医保缴费细则为例，展示了医保缴费规则的具体内容。

医保基金支出分析

报告分析了医保基金的支出渠道和支出结构，包括医疗机构支出、零售药店支出以及其他支出。数据显示，医保基金支出稳健扩张，但次均住院费用得到控制。报告还分析了影响医保支出的因素，例如医保报销比例、医疗服务价格、医疗技术水平以及疾病谱的变化。

医保支付方式及报销比例

报告分析了医保定点医药机构的持续拓展以及医保支付方式的持续优化，指出医保支付方式改革正推动“按项目付费”向“实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”转变。 报告以安徽省蚌埠市的医保报销细则为例，详细介绍了门诊、住院以及特慢病的报销规则，并分析了不同医保类型、不同年龄段、不同病种以及不同医疗机构等级的报销差异。

医保基金结存及收支平衡

报告分析了职工医保和城乡居民医保的结存情况，指出职工医保结存相对充足，而城乡居民医保收支则处于紧平衡状态。 报告对1994-2023年医保收支变化和结存新增占比进行了分析，指出医保整体结存新增/当年收入在13%-21%之间波动，职工医保结存新增/当年收入稳中有升，而城乡居民医保结存新增/当年收入逐渐走低。 报告还对2024-2044年城乡居民医保和职工医保结存规模进行了情景测算，并分析了潜在的风险。

医疗卫生供给及费用分析

报告分析了中国医疗卫生供给的持续增加，包括医疗机构数量、床位数、卫生技术人员数量以及诊疗人次、入院人次和手术人次的增长。 报告指出，医疗机构总数量平稳增加，社区卫生中心增长为主要驱动力，但医疗机构医疗收入低于医疗机构总费用，需要政府财政补助。

卫生总费用及结构变化

报告分析了中国卫生总费用的稳健增长，以及社会卫生支出占比的提升。数据显示，卫生总费用增速趋缓，但占GDP比重波动向上，医保体系建立后，社会卫生支出占比波动向上。 报告还分析了政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出的结构变化，以及经常性卫生费用的规模和占比，并分析了经常性卫生费用的主要流向。

医保政策分析案例

报告以“个账改革和门诊共济政策”为例，分析了医保政策对医疗卫生费用和医保基金收支的影响。

总结

本报告基于大量统计数据，对中国医保基金的运行机制、收支现状、影响因素以及未来发展趋势进行了深入分析。报告指出，医保基金运行规则对医药行业发展逻辑至关重要，人口老龄化和城镇化将成为影响医保收支的重要因素，医保改革需要控费和提效并行。 同时，报告也指出了医保基金运行中存在的潜在风险，例如城乡居民医保收支紧平衡以及部分省份医保基金运营压力较大等问题，为医药行业发展和医保政策制定提供了重要的参考依据。 未来，医保基金的持续健康发展需要政府、医疗机构和社会各界的共同努力。