新加坡SG健康白皮书（原版英文）

中心思想 医疗模式的根本性转变与全民健康责任 《健康SG白皮书》的核心思想在于推动新加坡医疗体系从被动治疗疾病向主动预防疾病的根本性转变。报告强调，未来的医疗保健将不再仅仅关注疾病的治疗，而是将重心放在通过预防和早期干预来延长居民的健康寿命，并提升生活质量。这一转型要求居民重塑其健康行为和生活方式，并以家庭医生为核心，结合社区支持，构建一个以人为本、预防为主的综合健康生态系统。通过这种模式，旨在减轻个人和家庭的健康、情感及经济负担，并长期控制医疗支出的增长速度。 应对老龄化与慢性病挑战的综合策略 面对日益严峻的人口老龄化（预计到2030年，65岁及以上公民将从目前的六分之一增至四分之一）和慢性病高发（高血压和高血脂患病率分别高达32%和37%）两大挑战，健康SG提出了一系列综合策略。这些策略包括动员家庭医生提供预防性护理、制定个性化健康计划、激活社区伙伴支持健康生活方式、推行全国性居民注册计划，以及建立必要的IT、人力和财务支持系统。报告旨在通过这些措施，减缓甚至逆转疾病负担和医疗支出增长的趋势，确保新加坡医疗体系的可持续发展。 主要内容 坚实基础与未来挑战 新加坡的医疗体系建立在坚实的基础之上。自2012年推出“医疗2020总体规划”以来，医疗容量在基层医疗、急症护理和长期护理方面均得到显著扩展。例如，自2017年以来新增了5家综合诊疗所，使总数达到23家，并计划到2030年增至32家；参与社区健康援助计划（CHAS）的私人家庭医生诊所从2012年的约500家增至目前的1,200多家。急症护理方面，公共医院容量增加了近30%，并新建了两家医院，未来还将有更多医院投入使用。长期护理方面，疗养院床位从2012年的约9,700张增至2020年的16,000多张，老年护理中心日间护理名额增加了两倍，居家护理服务也翻了一番。医疗人力方面，医生和专科医生数量增长了50%（从2012年的约10,200人增至15,000多人），护士数量增长了25%（从约34,500人增至43,000人）。此外，政府通过先锋一代和建国一代配套、终身健保（MediShield Life）和乐龄健保（CareShield Life）等措施，大幅提高了医疗补贴，确保医疗服务的可负担性。这些努力使得新加坡取得了良好的健康成果，例如，再入院率从2015年的11.5%降至2020年的10.7%，人均预期寿命位居世界前列，且医疗支出占GDP的比例保持在可持续水平。 然而，未来面临两大严峻挑战。首先是人口老龄化，预计到2030年，65岁及以上公民将占总人口的四分之一，而目前的比例为六分之一。老龄化将导致疾病和残疾的发生率增加，对医疗服务的需求也随之上升。同时，老年抚养比从2012年的6.7下降到目前的4.0，预计到2030年将进一步降至2.7，意味着劳动人口对老年人的支持负担加重。其次是慢性病日益严重的影响，高血压、高血脂和肥胖症等慢性病的患病率在各年龄段均有所上升，尽管糖尿病患病率（经年龄调整后）略有下降。这些慢性病主要由不健康的生活方式驱动。政府医疗支出在过去十年中增长了两倍，从约30亿新元增至100亿新元，预计到2030年可能再次增长近两倍，达到270亿新元。为应对这些挑战，健康SG旨在通过将医疗重心从治疗转向预防，并采取以人口为基础的健康管理方法，将医疗服务从急症医院转移到社区，充分利用家庭医生和社区伙伴网络，赋能个人掌控自身健康。 居民参与与激励机制 健康SG的核心是全国居民注册计划，将分阶段推出，首先在2023年下半年邀请60岁及以上居民注册，随后两年内邀请40-59岁居民。该计划旨在将医患互动从交易性和偶发性转变为基于熟悉和信任的长期关系。设计该计划时考虑了四个关键参数：一是最大限度地减少对现有患者的干扰，支持健康居民保持健康，帮助慢性病患者预防疾病进展，并协调家庭医生与专科医生的合作；二是保留个人选择权，居民可自由选择注册诊所（约八成居民选择离家近的诊所），每年可更换一次，初始注册期内最多可更换四次，但鼓励居民为保持护理连续性而选择固定诊所；三是建立牢固的医患关系，将家庭医生视为理解患者情况、提供支持和指导的朋友和教练；四是提供结构性支持，通过线上和线下渠道，使居民更容易获得健康促进项目，并特别关注通过乐龄中心为老年人提供额外支持和指导。 居民的健康SG旅程包括注册、首次就诊和医生定期检查。注册通过HealthHub应用进行，并提供热线和现场协助。首次就诊是政府全额资助的健康咨询，家庭医生将评估居民的病史、健康需求和担忧，制定健康计划，包括生活方式调整、健康筛查和疫苗接种，并可能转介至社区项目。对于慢性病患者，医生将进行后续管理，并适用现有补贴。医生还将鼓励居民完成心血管和癌症筛查，并解释疫苗接种的重要性。医生将通过电话或其他方式进行年度健康检查，了解居民健康计划的进展，并提供预防性健康提醒，此项检查也将获得政府补贴。 为鼓励居民参与，健康SG将提供多项增强型补贴和福利。通过新的CHAS药物补贴等级，使参与的私人家庭医生诊所的慢性病药物价格与综合诊疗所相当。新加坡公民在注册家庭医生处接受全国推荐的筛查和疫苗接种将获得全额补贴。注册居民在使用MediSave支付慢性病管理费用时，将免除现金共同支付要求。此外，国家健步挑战（National Steps Challenge）下的健康积分系统将得到增强，鼓励居民注册、完成首次咨询并保持积极健康的生活方式。Healthy 365应用（目前有70万用户，占成年人口的五分之一）将升级，以更好地追踪身体活动和饮食，并支持访问社区活动，实现与其他数字健康应用的互操作性。未来3-5年，还将探索将健康SG里程碑的完成与降低健康保险费挂钩。 强化基层医疗与数字化转型 家庭医生是患者护理旅程中的关键第一接触点，提供可及的社区护理并协调医疗服务。新加坡在过去十年中对基层医疗能力进行了大量投资，例如通过CHAS和慢性病管理计划（CDMP）动员私人家庭医生提供补贴护理，并增强了“生命筛查”计划和疫苗接种补贴。初级护理网络（PCNs）的诊所数量从2018年的340家增至目前的670家，这些网络为成员诊所提供护士、协调员、IT系统升级和支持服务。健康SG旨在在此基础上，将慢性病护理嵌入社区，由家庭医生及其护理团队主动管理；通过通用护理协议、互操作IT系统和共享数据协调健康计划；由地方和社区利益相关者支持护理；并鼓励新加坡人积极参与预防性护理。 为确保护理的一致性和有效性，MOH正与医疗集群、家庭医生领袖等共同制定《基层医疗临床服务路线图》。初期将涵盖糖尿病、高血压和血脂异常等常见慢性病的护理协议，以及戒烟和体重管理等生活方式相关领域。随后将逐步扩展到其他慢性病、老年人筛查、心理健康和临终关怀。此外，健康SG将推广团队协作护理模式，由家庭医生领导，护士、护理协调员、药剂师和专职医疗人员共同协作，提供全面的护理服务。 IT和数据共享是实现综合护理的关键。目前，私人全科诊所的IT系统使用情况各异，阻碍了数据共享。健康SG将通过增强国家电子健康记录（NEHR）系统来解决这些问题，使家庭医生能够通过其诊所管理系统（CMS）向NEHR提交患者数据，并查阅患者健康数据和健康计划。MOH将提供一次性IT支持补助金，以帮助私人家庭医生诊所实现数字化。2023年，MOH将向国会提交《健康信息法案》，建立数据治理框架，强制医疗服务提供者向NEHR贡献患者摘要医疗记录，并确保数据安全和隐私，同时允许患者选择限制数据共享。 为加强私人家庭医生的商业模式，健康SG将解决两个问题：一是缩小私人诊所与综合诊疗所之间的药物补贴差异，通过新的CHAS药物补贴等级使药物价格更具可比性；二是确保家庭医生为健康SG下的预防性护理获得公平报酬。私人家庭医生将根据每位注册居民的健康风险状况、所需护理范围和预防性护理或慢性病管理进展，获得年度服务费。参与健康SG的私人家庭医生需满足一系列标准，包括参与核心全科医生计划、加入PCN、与医疗集群合作、在一年内使用健康SG兼容的CMS，并在七年内至少有一名家庭医生注册为家庭专科医生。 社区支持与数字健康生态 社会处方（Social Prescriptions）是健康SG的重要组成部分，它将患者转介至社区资源和服务，以改善其社会、心理和身体健康。这些非医疗专业人员、治疗和社区活动在非临床环境中进行，旨在通过日常选择和习惯来维持健康。医疗集群作为区域健康管理者，将与健康促进局（HPB）、综合护理机构（AIC）、人民协会（PA）和新加坡体育理事会（SportSG）等机构合作，进一步丰富和普及健康生活活动，如健步、气功、社区园艺、烹饪课程等。这些活动将支持居民遵循健康计划，高临床风险居民可参与体重管理或戒烟等结构化项目。 社会处方成功的三个关键方面包括： 主要社区召集者： 医疗集群将协调与社区伙伴的合作，收集数据，评估有效性。HPB通过自我导向、虚拟和课堂项目（如身体活动、饮食、控烟和心理健康）积极支持居民健康，其工作场所项目覆盖了近40%的劳动人口。SportSG的“积极健康”倡议通过教练提供个性化指导和功能性表现评估。PA则组织了广泛的健康和健身活动、兴趣小组和课程，旨在促进社会凝聚力和健康益处。HPB、SportSG和PA将深化与医疗集群和家庭医生的合作，加强健康SG下的项目转介和后续跟踪流程。 利用数字技术： Healthy 365（H365）应用将成为更广泛社区项目的数字窗口。该应用将升级以监测健康生活的其他方面（如饮食记录、睡眠质量），并支持所有四种国家语言，实现与各种数字健康应用和可穿戴设备的互操作性（如Apple、Fitbit、Garmin、Samsung等）。目前，已有70万居民（约占成年人口的五分之一）定期使用H365应用参与国家健步挑战等活动。此外，心理健康也是关注重点，跨机构心理健康与福祉工作组正致力于改善心理健康资源的可及性，并加强护理提供者的培训。 中长期护理（ILTC）伙伴： ILTC伙伴（如疗养院、临终关怀机构）在照顾老年人和弱势群体方面发挥重要作用。他们认识到社区护理的益处，并渴望与家庭医生和医疗集群合作。乐龄中心（ECs）网络将得到增强，从目前的119个扩展到2025年的220个，届时约八成老年人将在家附近拥有一个乐龄中心。ECs将作为社区连接点，帮助老年人遵循生活方式干预措施，并提供选定生命体征的社区监测服务（如血压），以及临终关怀规划、痴呆症早期筛查等健康倡议。综合护理机构（AIC）将协助ECs培训员工，而银发族办公室（SGO）的约3,000名大使将向老年人解释健康SG的特点并鼓励注册。 关键赋能要素与财务重构 为确保健康SG的成功实施，需要关键的赋能要素，包括人力资源、IT系统和财务结构。 扩大和发展人力： 医疗人力是首要赋能要素。目前，五分之一的医生和护士在基层和社区护理领域工作，到2030年，这一比例需要提高到至少四分之一，以支持健康SG的实施。同时，社区中的专职医疗人员和药剂师数量也需增加。MOH将与家庭医生合作，不断更新其知识和技能，使其能够管理更广泛的复杂疾病。家庭医学和预防性护理将在医学院课程中占据更重要的位置。目标是让所有参与健康SG的家庭医生在七年内获得家庭专科医生认证。此外，还将扩大跨学科培训，赋能护士和其他医疗专业人员领导社区护理倡议，并培训“非医疗辅助人员”承担基本任务。 弥合IT系统差距： 目前，基层医疗部门的IT和电子病历系统使用情况各异，阻碍了护理提供者之间的数据共享和协调。健康SG将通过增强国家电子健康记录（NEHR）系统来弥合这些差距，以改善家庭医生、医疗集群和社区护理之间的数据共享。患者也将通过增强的HealthHub应用访问NEHR中的相关信息。MOH将提供一次性IT支持补助金，以加速私人家庭医生诊所的数字化进程。2023年，MOH将向国会提交《健康信息法案》，建立数据收集、访问、共享和使用的治理框架，强制持牌医疗服务提供者向NEHR贡献患者摘要医疗记录，并加强数据治理、IT和网络安全能力，同时允许患者选择限制数据共享。 重构医疗财务： 医疗财务结构将进行调整，以激励医疗服务提供者专注于预防性护理。MOH将逐步将医疗集群的资金模式从基于工作量的模式转变为按人头付费（Capitation）模式。在这种模式下，医疗集群将根据其负责的居民总数获得年度预算，从而激励他们改善其区域内居民的健康状况并专注于预防性护理。对于家庭医生，MOH将向他们支付年度服务费，以管理其注册的健康SG居民的护理。这种按人头付费模式不会影响患者目前获得的补贴（如CHAS、MediSave或MediShield Life），需要额外经济支持的患者仍可获得MediFund援助。MOH作为最大的医疗服务支付方和提供者，将确保没有新加坡人因无力支付而无法获得适当的医疗服务。 总结 《健康SG白皮书》描绘了新加坡医疗体系的宏伟愿景，旨在通过一项长期、多年度的战略，将医疗重心从被动治疗转向主动预防。面对人口老龄化和慢性病高发的双重挑战，健康SG提出了一系列创新且全面的解决方案。报告强调，成功的关键在于建立以家庭医生为核心的长期医患关系，通过个性化健康计划和社区伙伴的广泛支持，赋能居民积极管理自身健康。 在坚实的基础之上，健康SG将通过增强基层医疗能力、推行全国居民注册计划、提供多重激励机制（包括药物补贴、筛查和疫苗接种全额补贴、MediSave使用灵活性以及健康积分奖励）来鼓励居民参与。同时，通过制定统一的护理协议、升级IT系统实现数据无缝共享，并重构医疗财务模式（如医疗集群的按人头付费和家庭医生的年度服务费），确保医疗服务提供者有动力专注于预防性护理和人口健康管理。此外，社区伙伴（如健康促进局、新加坡体育理事会、人民协会和中长期护理机构）将通过社会处方和数字健康工具（如升级版Healthy 365应用）提供广泛支持，构建一个全方位的健康生态系统。 最终，健康SG代表着政府、医疗服务提供者和人民之间“刷新”的社会契约。它要求所有利益相关者共同努力，个人承担起健康责任，医疗提供者重新定位以预防为导向，政府则提供必要的系统、计划和激励措施。尽管这是一项需要8到10年才能显现初步成果的长期工程，但通过持续监测关键绩效指标，并以信任为基石，新加坡有望实现其成为一个更健康、更幸福的国家的愿景。